Onsdag 26. oktober arrangerte FO Akershus og Oslo ved Profesjonsfaglig utvalg et halvdagsseminar med tittelen Tvang, makt og brukere i gråsonen. Seminaret fant sted på Anker Hotell i Oslo sentrum.
Seniorrådgiver hos Fylkesmannen i Oslo og Akershus, Øyvind Pedersen, tok opp sentrale spørsmål knyttet til tvang og makt, også hvordan man skal forholde seg til problemstillinger hvor man ikke har en klar lovhjemmel for bruk av tvang.
Interessen for seminaret var svært stor. Ut i fra redaktørens estimat var det minst 100 vernepleiere tilstede.
Her følger et kort resyme av Pedersens foredrag.
Siden daværende sosialtjenesteloven kapittel 6a trådte i kraft i 1999 har det vært en økning i antall vedtak om tvang og makt ovenfor personer med lett psykisk utviklingshemning. Denne gruppen pasienter og brukere har en annen type problematferd enn utviklingshemmede med lavere fungering. Eksempler er rusmiddelproblematikk, seksualisert atferd og ulike former for overgrep. Et annet eksempel er ukritisk atferd på sosiale medier, noe som blant annet kan medføre en økt fare for seksuelle overgrep mot den utviklingshemmede.
I 2009 ble fattet en kommune et vedtak om tvang og makt for å hindre kriminell atferd hos en person med lett psykisk utviklingshemning. Vedtaket ble ikke godkjent av Fylkesmannen i Oslo og Akershus. Fylkesmannens beslutning ble anket til Fylkesnemnda for barnevern og sosiale saker. Problemstillingen ble også løftet inn til Helse- og omsorgsdepartementet. Helse- og omsorgsdepartementet gjorde en lovtolkning som åpnet opp for nokså inngripende tiltak ovenfor denne gruppen tjenestemottakere.
En annen problemstilling er at det i enkelte saker har vært en stor usikkerhet knyttet til hvorvidt kriteriene for diagnosen psykisk utviklingshemning har vært tilstede. Enkelte har opplevd å først bli diagnostisert, men hvor diagnosen på et senere tidspunkt har blitt fjernet. Senere har de, på bakgrunn av en omfattende nevropsykologisk utredning, blitt gitt diagnosen på ny.
Det er også mye som tyder på underdiagnostisering. Denne problemstillingen har blitt belyst i flere internasjonale studier. Også en norsk studie har tatt for seg denne problematikken. Erik Søndenaa utførte et screening av innsatte i norske fengsler i forbindelse med sine doktorgradsstudier. Søndenaa konkluderte med at en relativt stor andel av fangepopulasjonen i norske fengsler ville ha tilfredsstilt kriteriene for diagnosen psykisk utviklingshemning ved en nevropsykologisk utredning. På bakgrunn av Søndenaas studie er det nærliggende å anta at det har vært en svikt i den kommunale oppfølgingen av disse personene før den kriminelle handlingen fant sted.
Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 pålegger kommunene å yte forsvarlige helse- og omsorgstjenester. I dette ligger det blant annet et krav om at problematferd skal forebygges. Når problematferd forekommer, og tvang og makt blir aktualisert, har kommunen eller bydelen en plikt til å forsøke finne andre løsninger. Dette er helt uavhengig av diagnose. Det er en del av kommunenes omsorgsplikt å hindre at mennesker utsetter seg selv eller andre for vesentlig skade. Å la være å gjøre dette er omsorgssvikt.
Det er flere lovverk som hjemler bruk av tvang. Helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 og pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4a bør være godt kjent for vernepleiere. Videre åpner vergemålsloven § 22 for administrativ maktutøvelse ved fratagelse av en persons rettslige handleevne. Videre kan en person som er satt under vergemål motsette seg en disposisjon vergen ønsker å foreta seg. Imidlertid åpner vergemålsloven § 33 andre ledd for at vergen allikevel kan gjennomføre disposisjonen dersom den som er satt under vergemål «ikke er i stand til å forstå hva disposisjonen innebærer».
En annen bestemmelse som vernepleiere bør kjenne til, finnes i politiloven, jamfør politiinstruksen. § 13-2 i denne instruksen gir politiet en hjemmel for å bistå helse- og omsorgtjenesten i tvangsgjennomføringen av et forvaltningsvedtak. Eksempler på slike forvaltningsvedtak er vedtak etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 og pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4a. Ett eksempel på bistand fra politiet kan være dersom personen hentes tilbake etter rømming. Et slikt samarbeid mellom politiet og helse- og omsorgstjenesten må skriftliggjøres. Rundskriv IS 5/2012 gir nærmere beskrivelse av innholdet i politiinstruksens § 13-2.
En annen lov er lov om psykisk helsevern. Denne loven gjelder spesialisthelsetjenesten, men vedtak om tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold åpner for å benytte tvang for å få pasienten ført til det lokale DPS‘et for tvangsmedisinering.
Straffeloven har også bestemmelser som er aktuelle for vernepleiere. Nødrett og nødverge (straffeloven §§ 17 og 18) gjelder alle situasjoner, også privat. Videre opererer straffeloven med tre former for særreaksjoner. Disse er tvungen omsorg, forvaring og tvungent psykisk helsevern.
Straffeloven opererer med andre definisjoner av psykisk utviklingshemning enn diagnosekodeverket ICD-10. Har personen en iq-skåre under 55 er personen å regne som strafferettslige utilregnelig. Han eller hun kan da ikke straffes, men kan, dersom forbrytelsen er alvorlig, bli dømt til særreaksjonen tvungen omsorg. Har personen en iq-skåre over 55 kan særreaksjonene tvungent psykisk helsevern eller forvaring bli aktualisert. Dette er selvfølgelig avhengig av den aktuelle problemstillingen.
Fagenheten for tvungen omsorg, som holder til på Brøset utenfor Trondheim, er faglig- og økonomisk ansvarlig for gjennomføring av særreaksjonen tvungen omsorg. Ofte gjennomføres tvungen omsorg i kommunene. Når dette skjer har kommunene det administrative ansvaret. På Brøset finnes også en egen avdeling hvor denne særreaksjonen kan gjennomføres.
Helsepersonelloven § 7 pålegger helsepersonell å yte øyeblikkelig helsehjelp når dette er påtrengende nødvendig. Helsehjelp som er påtrengende nødvendig skal gis «selv om pasienten ikke er i stand til å samtykke, og selv om pasienten motsetter seg helsehjelpen».
Høsten 2015 gjennomførte Helsedirektoratet en kartlegging av tvangsbruk ovenfor personer som ikke var diagnostisert med psykisk utviklingshemning. I denne sammenheng rapporterte Fylkesmannen i Oslo og Akershus til Helsedirektoratet at dette gjaldt følgende (diagnose)grupper:
Dette er pasient- og brukergrupper som oftere har problemstillinger som aktualiserer bruk av tvang. Komorbiditet, eller samsykelighet, er nokså vanlig i denne pasient- og brukergruppen. Den tvangsutøvelsen som oftest benyttes ovenfor disse er mekaniske tvangsmidler (som passeringsalarmer) og administrativ frihetsberøvelse (fotfølging). Det finnes ikke statistikk på hvor mange dette faktisk angår. Det er lite fysisk tvang i form av hindring av selvskading og utagering hos pasienter og brukere med en iq-skåre over 70.
Det er en nokså stor variasjon mellom kommunene og bydelene når det kommer til hvordan disse problemstillingene håndteres. Imidlertid opplever Fylkesmannen en positiv trend rundt bevisstheten knyttet til disse problemstillingene.
Tvangslovutvalget ble oppnevnt av Helse- og omsorgsdepartementet 17. juni i år. Innstillingen skal være ferdig 1. september 2018. Utvalget leders av professor Bjørn Henning Østenstad.
Utvalgets mandat er todelt:
Mer finnes på Helse- og omsorgsdepartementets nettsider.
Problematikken må synliggjøres. Det vil si at det er viktig at all tvangsbruk, uavhengig av diagnose og arena, journalføres, protokollføres og/eller avviksregistreres. Lovverk, eller mangel på lovverk, skal ikke stå i veien for gode tjenester. Videre har helsepersonell varslingsplikter. Varslingsplikten kan være til kommunen eller bydelen eller til Fylkesmannen. Sakene kan også tas opp med Pasient- og brukerombudet.
Det skal, uavhengig av problematikk knyttet til lovhjemmel for tvang, gis forsvarlige helse- og omsorgstjenester. I tillegg til de nevnte kravene om forebygging og andre løsninger, har kommunen en plikt å gi opplæring og veiledning til ansatte som skal yte helse- og omsorgstjenester, både generell veiledning og opplæring og i forhold til lovverk.
Tverrfaglig jobbing og sektorovergripende samarbeid er ofte sentralt for å lykkes med disse komplekse problemstillingene. Det å la være å jobbe med denne problematikken, altså det å ikke hindre at personen utsetter seg selv eller andre for vesentlig skade, vil alltid være å regnes som omsorgssvikt og som en uforsvarlig praksis.
Fylkesmannen kan tilby veiledning i enkeltsaker. Kriteriene for slik veiledning er imidlertid at spørsmålene ikke gjelder en pågående klagesak eller tilsynssak.
Fylkesmannen i Oslo og Akershus har mange saker hvor det virkelig fungerer. «Disse kaller vi gladsaker», avsluttet Pedersen.
Redaktøren tar forbehold om unøyaktigheter i teksten eller feilgjengivelser av det Pedersen sa på seminaret. Pedersen har samtykket til at redaktørens oppsummering av forelesningen publiseres på Vernepleierportalen.
