Det vil alltid kunne oppstå uønskede hendelser, avvik som gir konsekvenser for pasientene eller som potensielt kunne ha medført skade. Å bruke det som går galt til å lære av, er med på å forebygge at det skjer igjen, at systemer forbedres og sikkerhetshull blir tettet (1). Helseforetakene er pålagt å jobbe systematisk med pasientsikkerhet og forbedringsarbeid (2), og en forutsetning for arbeidet er helsepersonellets meldinger om uønskede hendelser og nesten-hendelser i avvikssystemet (1,3).
Det vil alltid kunne oppstå uønskede hendelser, avvik som gir konsekvenser for pasientene eller som potensielt kunne ha medført skade. Å bruke det som går galt til å lære av, er med på å forebygge at det skjer igjen, at systemer forbedres og sikkerhetshull blir tettet (1). Helseforetakene er pålagt å jobbe systematisk med pasientsikkerhet og forbedringsarbeid (2), og en forutsetning for arbeidet er helsepersonellets meldinger om uønskede hendelser og nesten-hendelser i avvikssystemet (1,3).
At en avdeling har få registrerte avviksmeldinger er heller til bekymring enn et kvalitetstegn. God meldekultur er et tegn på at det drives systematisk kvalitetsarbeid (3). Likevel er kan det være en utfordring å få meldekulturen på plass.
Meldekultur bygges opp av flere faktorer. Det skal oppleves positive og si fra! Derfor er det viktig hvordan avviksmeldinger blir omtalt og fulgt opp (3). Manglende respons eller en opplevelse av at ingenting skjedde, kan gi opplevelsen av at det ikke er noen hensikt i å melde. Opplevelser med negative kommentarer konfrontasjoner er ubehagelige, og kan gjøre terskelen høy for å melde ved en senere anledning.
Det kan oppleves som unødig formelt eller byråkratisk å melde. Noen synes også det er teknisk utfordrende (3) – å ta det som har skjedd opp på et morgenmøte eller bare si fra til den det gjelder, oppleves greiere og mer effektivt. Det skal man heller ikke slutte med! Det er fortsatt viktig og nødvendig å snakke om uønskede hendelser med dem som var involvert, eller diskutere dem på personalmøter. Men skal flere kunne lære, trengs det også en annen og mer systematisk tilnærming.
En enkelt hendelse medfører ikke alltid en endring, men behov for tiltak kan bli tydeligere om den sees i lys av andre hendelser. Systematisk registrering er nødvendig for å kartlegge hyppighet av ulike hendelser, oppdage trender og se nødvendige innsatsområder for forbedringsarbeid. Det er også nyttig å løfte blikket og se overføringsverdi på tvers av avdelinger og enheter. Å lære av hverandres feil er bare mulig når man vet om dem! (1)
På samme måte er det ønskelig at man lærer av uønskede hendelser på nasjonalt plan. En enkelt hendelse lokalt kan være enda mer interessant i sammenheng med lignende hendelser fra andre helseforetak. Meldeordningen etter § 3-3 i spesialisthelsetjenesteloven (videre: Meldeordningen) er en del av Helsedirektoratet, og har som oppdrag å bidra til at alvorlige eller potensielt alvorlige hendelser blir brukt til læring, og bidra til å forebygge at tilsvarende skjer igjen (4).
Helseinstitusjonene som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven (5) har «en plikt til å melde om betydelig personskade på pasient som følge av ytelse av helsetjeneste eller ved at en pasient skader en annen. Det skal også meldes fra om hendelser som kunne ha ført til betydelig personskade» (6 s. 5). Hvert år mottar Meldeordningen i overkant av 10.000 slike meldinger (4).
Hos Meldeordningen blir hver enkelt melding vurdert og klassifisert av en saksbehandler. Saksbehandlerne er helsepersonell med en liten stilling i Meldeordningen og hovedstilling i spesialisthelsetjenesten. Dette er for å bevare nærheten til konteksten hendelsene skjer i, og det gir faglig og geografisk spredning (7).
Melder får også en respons tilbake. Vanligvis et kort svar som i hovedsak sier «Takk for meldingen», av og til med en lenke til et læringsnotat eller annen aktuell litteratur. I noen tilfeller gis et individuelt tilpasset svar. Denne prioriteringen er gjort etter tydelige tilbakemeldinger fra Helseforetakene om at de ønsker flere læringsnotater og mindre fokus på enkeltsvar. Oppfølging av hendelsene er helseforetakets ansvar (6).
Læringsnotater er Meldeordningens måte å samle erfaringene og gi dem tilbake til helsetjenesten. De utarbeides av Meldeordningens forskere i samarbeid med aktuelle saksbehandlere og fagmiljøer. Tema for læringsnotatene velges ikke ut fra antall meldinger, men ut fra mulighetene for læring og forbedring på systemnivå. De kan også omhandle risikoområder som trenger å løftes frem (4). Per august 2017 er 26 læringsnotater tilgjengelige på Helsedirektoratets publikasjonsliste (8). De har litt ulikt omfang, men i alle læringsnotater er det brukt eksempler fra meldinger for å illustrere det aktuelle risikoområdet.
Flere av læringsnotatene omhandler at feil pasient blir behandlet, relatert til pasientidentifisering ved prøvetaking, dokumentasjon, og administrering av legemidler og blodtransfusjoner (9,10). Andre eksempler er Pasienter fikk feil insulindose (11) og Meldinger om vold og aggresjon i spesialisthelsetjenesten – et pasientsikkerhetsperspektiv (12). Tanken er at læringsnotatene skal kunne brukes som innspill til egenrefleksjon, undervisning og diskusjon.
Meldeordningens hovedmål er å bedre pasientsikkerheten ved å flytte fokus fra enkelthendelser og individer til systemnivå. For at dette skal skje, må helsearbeidere gi grunnlaget ved å melde avvik lokalt. Sammen bedrer vi pasientsikkerheten!
Mer om Meldeordningen og om å melde uønskede hendelser: www.melde.no
