Anne Mette Borg Almeland er ansatt som vernepleier på en akuttavdeling ved et psykiatrisk sykehus. I denne fortellingen beskriver hun detaljert hvordan hun kombinerer helsefaglig, sosialfaglig og pedagogisk kompetanse når hun tar imot en ny pasient og følger ham til rommet sitt. Fortellingen er utformet i samarbeid med ansvarlig redaktør.
Jeg tar i mot en ung mann, som her skal få hete Pål. Han er henvist videre til oss fra inntaksavdelingen. Fra dem har jeg på forhånd fått en kort muntlig rapport om navn, alder, familiebakgrunn og at han synes å ha en høy paranoid beredskap. Pål kommer i følge med to personale fra inntaksavdelingen. En av dem snur seg mot Pål og sier «da får du ha lykke til videre, her kommer det en grei dame som hjelper deg», mens han nikker mot meg, før de går inn på kontoret for å levere fra seg papirer, verdisaker og gi utfyllende informasjon til vakthavende sykepleier.
Jeg ser at Pål kaster blikk mot døren, vinduet og nedover gangen. Han har svetteperler i pannen. Hudfargen er litt blek, han er motorisk urolig, og virker anspent. Det jeg ser stemmer med det kliniske bildet av høy paranoid beredskap. Jeg stiller jeg meg litt til siden for ham, ikke rett foran. Det gjør jeg av flere grunner. For personer i paranoid beredskap kan det være skremmende å ikke ha oversikt over rommet. Hvis jeg blokkerer sikten ved å stå rett foran ham, kan det øke angsten, gi ham et mer negativt inntrykk av meg allerede i utgangspunktet, og minske mottakeligheten hans for det jeg skal si. Ved å stå litt til siden er det også mindre risiko for at jeg skal bryte hans intimsone, i og med at intimsonen er større i front enn på sidene. Hvis jeg kommer for nært innpå ham, for fort, kan det øke angstnivået hans. Jeg er også mindre utsatt, om han plutselig skulle angripe meg.
Jeg tenker at det viktigste akkurat her og nå er å bidra til å senke hans angstnivå. Jeg stopper opp et øyeblikk, passer på at jeg puster med magen, og senker mitt eget tempo. Fra egne og andres kliniske erfaringer vet jeg at i møte med pasienter med angst eller mani er det lett å «gire opp» og få et for høyt psykomotorisk tempo. Jeg girer ned. Hensikten med dette er også å prøve å utnytte denne «smitteeffekten» motsatt vei – altså «smitte» Pål med min ro.
Jeg sier: «Hei Pål. Jeg heter Anne Mette. Jeg er her for å hjelpe deg». Jeg snakker ekstra rolig og tydelig, slik at han skal få tid til å forstå, og for å fremstå som mest mulig trygg. Jeg vil heller fremstå som «treig, men trygg», enn rask og kanskje utrygg. Jeg bruker navnet hans fordi det kan hjelpe ham å fokusere, og for å vise at han er ventet. Jeg sier at jeg er her for å hjelpe for å markere at jeg er på hans side, en venn, ikke en fiende. Jeg rekker samtidig frem hånden for å hilse på ham, rolig, og ikke for langt frem. Ikke så langt som jeg vanligvis ville gjort, fordi det vil kunne virke truende for ham. Det skal være mulig for ham å velge om han vil ta den eller ikke, uten at han føler han må. Det viktigste er å gi ham muligheten, uten at det blir påtrengende. Han tar ikke hånden min, men skotter raskt på meg, og nikker svakt.
Han kaster fortsatt stadige blikk rundt seg og nedover den lange gangen. Den svinger, slik at vi ikke kan se slutten av den fra der vi står. Jeg hører at det er folk rundt svingen, uten at vi kan se dem. Jeg oppfatter at han lytter. At han hører det er noen der som han ikke ser, kan virke skremmende slik han har det nå. Det kan også være at han er redd for at han hører noe som ikke er reelt. Jeg bekrefter at vi hører lyder ved å si: «de holder på å lage til lunsj på kjøkkenet». Det virker som om det gir mening og er nok informasjon, for han fokuserer litt mindre intenst i den retningen. For å møte og bekrefte ham på forvirringen jeg tror han opplever, sier jeg: «Det er mye å forholde seg til her, men jeg skal hjelpe deg». Han ser opp og smiler svakt, men er like anspent. For at han skal slippe å ha så mange inntrykk å forholde seg til, vurderer jeg at det er best at vi kommer oss til rommet hans, før vi snakker videre.
«Jeg skal vise deg rommet ditt», sier jeg. Jeg viser lett med hånden hvilken vei vi skal, og begynner å gå, sakte, til jeg ser at han følger meg. Jeg går ved siden av ham, et halvt skritt foran slik at jeg viser vei, men fortsatt kan se ham i sidesynet. Jeg vet at hvis jeg går helt foran ham vil jeg være i en utsatt posisjon. Hvis jeg går bak ham, kan det virke truende for ham. Det er mange hensyn som balanseres i hvordan jeg plasserer meg i forhold til ham mens vi går.
På vei mot rommet har jeg ham i sidesynet. Både for å se etter tegn på hvordan han har det mens vi går, og fange opp eventuelle brå bevegelser. Brå bevegelser vil tyde på en eller annen endring, noe jeg bør være oppmerksom på, enten fordi han kan ta et initiativ overfor meg som jeg bør være forberedt på, eller fordi noe kan ha skremt eller uroet ham underveis, for eksempel lyder, som jeg vil kunne forklare eller tydeliggjøre for ham hva er.
Når vi kommer til rommet hans peker jeg på dørskiltet og sier «Her står navnet ditt». Jeg har på forhånd sjekket at rommet er klart og skrevet navnet hans på dørskiltet. Begge deler er ment å gi ham en opplevelse av å være ventet og velkommen, som jeg håper også kan bidra til å øke hans trygghetsfølelse. Videre kan dørskiltet gjøre det lettere for ham å finne tilbake til rommet når han senere forlater det, og nå vet jeg at han har sett det. Både gjennom det, og det jeg sier videre, prøver jeg å tydeliggjøre at han har et sted som er hans, der han vil kunne trekke seg tilbake. Jeg åpner døren helt opp. «Dette er ditt rom», sier jeg, og avventer litt mens han ser inn i rommet. Det kan godt hende han allerede har forstått at det er hans rom. Men jeg vet at i hans tilstand har mange vansker med å oppfatte det andre sier. Jeg tenker det er best å formidle litt om gangen med stor tydelighet og se at jeg har ham med meg. Hvis han opplever informasjonen jeg gir som unødvendig detaljert, vil han vise meg det, og da vil jeg vite at jeg kan formidle mer om gangen. Jeg gir ham hele tiden god tid til å velge om han vil svare, enten med ord eller bevegelser. Jeg observerer ham. Når jeg sier noe, stopper blikket hans et øyeblikk, mens han bearbeider det jeg har sagt. Om han vil svare, tenker jeg at det vil komme noe idet denne lille tilstivningen slipper. Om det ikke kommer noe da, tenker jeg at han ikke har tenkt å svare, og kan gå videre i samtalen.
Han nikker svakt, og vi går inn i rommet. Jeg lar døren stå åpen. Vi har nå beveget oss fra et sted som jeg tror var skremmende for ham, korridoren, til et mindre areal som er lettere for ham å ha oversikt over, og der det ikke skjer mer enn det som han og jeg forårsaker. Det tror jeg kan bidra til å trygge ham. Samtidig bør det ikke være et lukket rom, før han selv er klar til å lukke døren eller be noen gjøre det. Det er et mål å unngå at han føler seg innestengt, noe som kan oppleves truende for ham. Ved å la døren stå åpen har jeg også mulighet til å komme meg raskt ut, hvis jeg skulle oppleve ham som truende. Jeg har på forhånd avtalt med en av kollegaene mine, at vedkommende er i nærheten og vil kunne komme raskt til hvis det blir nødvendig. Dessuten har alle i personalet alarm, og vil komme til hvis jeg trykker på min. Slik prøver jeg å sikre både hans følelse av trygghet og min sikkerhet.
Pål står midt i rommet og ser seg rundt. Jeg plasserer meg mellom ham og døråpningen slik at jeg vil kunne smette ut, men uten å sperre utsikten hans til døren. Jeg prøver å unngå å gi ham en opplevelse av å være innestengt. Nå virker han litt mindre anspent. Han er roligere i bevegelsene, flakker mindre med blikket og puster roligere. Jeg tolker det jeg ser som at det var godt for ham å komme inn på rommet og at angstnivået hans er på vei ned. Jeg fortsetter å holde mitt eget psykomotoriske tempo nede. For å undersøke om han trenger ytterligere informasjon om rommet, sier jeg: «Og her har du et eget bad». Måten han forholder seg til det, gir meg fortløpende informasjon om hvordan det går med ham. Når han uten særlig opphold ser mot badet og så snur seg mot meg og nikker, alt i en flytende bevegelse, tenker jeg at han begynner å bli mer orientert. Sammen med det at han ikke har svetteperler i pannen mer, har mer farge i ansiktet og kaster færre raske blikk rundt seg, tolker jeg at angstnivået er på vei ned. Han ser seg rolig rundt i rommet. Det virker som om han nå selv er i gang med å skaffe seg en oversikt, og det er nettopp slike små tegn på initiativ jeg ser etter, som tegn på orientering og redusert beredskap.
For at han skal slippe å lure på hva han nå skal gjøre, tar jeg initiativ til noe praktisk – å dekke et av basalbehovene. «Vil du ha en skive», spør jeg. Jeg spør ikke om han er sulten. Det vil være mer krevende å forholde seg til. Jeg vil ikke presse ham kognitivt, og gjør derfor spørsmålet mitt så enkelt som mulig. «Ja», sier han, og nikker. Det er det første han har sagt til meg. Han svarer så raskt og tydelig at jeg tenker at han nå har mer å gå på. «Hva vil du ha på?», spør jeg. Både for å sikre at han får noe han liker, men også for å se hvordan han forholder seg til å ta valg. Det vil si noe om hvor kognitivt presset han er i øyeblikket. Hvis han ikke klarer å velge, vil jeg foreslå et pålegg. «Har dere fårepølse», spør han, og ser litt mer anspent ut igjen. «Ja, det tror jeg vi har» sier jeg. «Og så må du få litt drikke. Vil du ha melk eller juice?»? Det så ut som å velge pålegg var nok i denne omgang, så jeg gir ham valget mellom to drikker, som vil være enklere å forholde seg til enn et åpent spørsmål. «Juice», sier han. Han ser mer avslappet ut igjen nå, og jeg tenker at det kommunikative nivået jeg nå legger opp til er rimelig godt tilpasset hans tilstand. Nå må jeg vurdere om det er greit å gå fra ham for å hente mat, eller om jeg skal ringe en kollega og be ham ordne det. Å bli forlatt på et fremmed rom, før han er klar for det, kan øke angstnivået igjen. Pål setter seg ned på sengen. Han begynner å fingre med glidelåsen til baggen sin. Min vurdering er at jeg kan gå fra: Han er i gang med noe, har et fokus, og har svart meg helt tydelig og adekvat to ganger. Jeg sier: «Jeg går og smører skiver, er tilbake om fem minutter. Er det greit?». Han nikker og møter blikket mitt for første gang. Jeg går og smører to skiver, heller i et glass med juice og er tilbake i løpet av fem minutter, som jeg sa. Jeg vet ikke om Pål følger med på klokken, men hvis han gjør det, skal han erfare at jeg er tilbake innen den tiden jeg sa. Dette er grunnleggende tillitsbygging. Når jeg kommer inn igjen på rommet, sitter Pål fortsatt på sengen og har begynt å ta noen ting ut av baggen. Han ser opp når jeg kommer inn. «Hvor lenge skal jeg være her?», spør han. «Yess», tenker jeg. «Da er vi klar til å gå videre». Det er nå gått rundt tjue minutter siden jeg hilste på ham i gangen.
I løpet av de 20 minuttene observerte jeg en markant endring hos Pål, fra det jeg vurderte som høy paranoid beredskap til et mye lavere angstnivå, og fra en svak kognitiv fungering til relativt klar tilstedeværelse. Det er i tråd med målet jeg satte meg for ham, når jeg tok i mot ham. Gjennom det hele arbeidet jeg intenst for å bidra til nettopp denne endringen, og på veien tok jeg i bruk de fleste sider av vernepleierutdanningen min.
Jeg brukte kunnskap om psykisk lidelse, sammen med ferdigheter i å observere symptomer knyttet til psykisk lidelse, og gjorde en rekke fortløpende vurderinger av hans tilstand. Dette er helsefaglig kompetanse.
Jeg kombinerte det med sosialfaglig kompetanse i form av generell kunnskap om samhandling og om tilrettelegging for personer med svekket kognitiv funksjon. Ut fra hvordan jeg vurderte Påls tilstand i utgangspunktet, justerte jeg min væremåte og mine handlinger til noe jeg tenkte ville være hensiktsmessig. Derfra justerte jeg meg fortløpende etter de nonverbale og verbale reaksjonene og svarene han ga på mine handlinger, ut i fra mine tolkninger av om at de tydet på at situasjonen beveget seg i ønsket retning eller ikke. For å gjøre det brukte jeg også ferdigheter i å observere samspill og tolke andres reaksjoner og svar i lys av en kontekst, der også vi selv og våre handlinger inngår i konteksten. I det ligger også å fortløpende vurdere våre egne tolkninger i lys av det neste som skjer. Dette er sosialfaglig kompetanse.
Jeg kombinerte disse to kompetansene med pedagogisk kompetanse. Det var ingen opplæringsmål i denne situasjonen – det eneste jeg ønsket Pål skulle lære, var at han kunne føle seg trygg hos oss. Fra min side var likevel hele prosessen gjennomsyret av det pedagogiske aspektet som pedagogen Max van Manen kaller pedagogisk takt – en holdning fra den profesjonelles side som vil komme til uttrykk som en lydhør og oppmerksom orientering i samværet og samhandlingen med den andre. For eksempel kan pedagogisk takt vise seg som en tilbakeholdenhet, som en åpenhet overfor den andres opplevelse, som en innlevelse i den andres subjektivitet, som en umerkelig innflytelse, som en trygghet i situasjonen, og som en evne til å improvisere (van Manen 1993, s. 135).
Her finner du boken «Pedagogisk takt» av Max van Manen (1993) hos Nasjonalbiblioteket
