Jon Arne Løkke, dosent ved Høgskolen i Østfold og dosent II ved Høgskolen i Sogn og Fjordane, er vernepleier med hovedfag i psykologi. De siste to årene har han vært involvert i å videreutvikle en atferdsanalytisk tilnærming i rusbehandling. Vi spør ham hva en slik tilnærming innebærer, tilbyr, og kan bety for vernepleiere.
– Jon Arne Løkke, hva kan en atferdsanalytisk tilnærming tilby på rusfeltet?
– Det kan være greit innledningsvis å avklare hva atferdsanalyse omhandler. Det er mulig å beskrive en arbeidsdeling i atferdsanalyse, se for eksempel Løkke, Arntzen og Løkke (2012). For det første finnes det et atferdsanalytisk felt, eller tradisjon, der arbeidet består i begrepsavklaring. Hva fri vilje og valg innebærer kan være eksempler på begrepsavklaring og begrepsutvikling som også er relevante for rusfeltet; er rusing forårsaket av sykdom eller kan rusing også sees på som valg? I så fall – hva slags valg er det snakk om? Eller kan rusing sees som en blanding av biologiske betingelser og betingelser for valg? Forskjellene i teoretisk utgangspunkt gir store konsekvenser for forståelse og behandling. For det andre eksisterer det en tung eksperimentell tradisjon i atferdsanalyse, som hovedsakelig beskjeftiger seg med å utforske hvilke forhold som påvirker valg. Disse to første arbeidsfeltene produserer generell teori; det trengs mer atferdsanalytisk teori som direkte omhandler problemstillinger på rusfeltet. Det tredje arbeidsområdet er det som kalles for anvendt atferdsanalyse, og som nok er det feltet som de fleste forbinder med atferdsanalyse. Til forskjell fra eksperimentell atferdsanalyse er anvendt atferdsanalyse orientert mot å løse folks problemer.
– Og hvem skal da definere hva som er folks problemer?
– Med problem mener jeg ikke nødvendigvis noe som er fælt. Et problem er rett og slett et misforhold mellom hvordan en opplevd situasjon er nå og hvordan en skulle ønske den var. I tillegg må det være et ønske om endring. Anvendt atferdsanalyse har som sin første maksime at teknologien eller tiltakene skal bidra til ønskete endringer. Derfor må vi prøve å få tak i hva rusmisbrukere selv ønsker, på hvilke måter de selv ønsker å endre sine liv og egne muligheter. Her trengs det mer utviklingsarbeid om hvordan fagpersoner kan snakke med folk om deres ønsker og verdier og hjelpe dem å sette ord på dem, pakke dem ut. Verdier og ønsker kan være skjulte, uklare eller vanskelig å verbalisere for den som trenger og vil ha hjelp. Folks ønsker vil utgjøre viktige normative premisser for arbeidet vårt, noe jeg og min kollega Gunnar Salthe har berørt i flere artikler, se for eksempel Løkke og Salthe (2012) og Salthe og Løkke (2013).
– Og når en får tak i folks ønsker for eget liv, hva er neste skritt?
– Ett av kjennetegnene ved anvendt atferdsanalyse er at samlebetegnelser, som «jeg har sug etter stoff», kan brytes ned til mer konkrete hendelser som igjen kan analyseres. «Sug» er en slik nedbrytbar samlebetegnelse. Det er flere fordeler med nedbrytingsarbeidet: For det første bidrar konkretiseringen til at vi fjerner unødig mystikk – rus trenger ikke forstås som et uttrykk for en skadet personlighet eller som resultat av et abstrakt sug. Konkretiseringen bidrar til at vi kan snakke sammen med klientene om faktiske hendelser, hva som foranlediget rusen og hva slags funksjon rusen kan ha. Vanlige funksjoner er knyttet til sansestimulering og fjerning av ubehag av sosial eller privat karakter. Ubehag av sosial karakter kan være at klienten føler seg ubekvem sammen med andre folk og demper ubehaget med rusen. Ubehag av mer privat karakter kan være dårlig samvittighet som dempes rett etter at rusen begynner å virke. Legg merke til at hjelp til å utvikle sosiale ferdigheter og emosjonsregulering fort blir sentralt, og her kan atferdsanalytikere og vernepleiere ha viktige miljøterapeutiske bidrag. En atferdsanalytisk tilnærming kan utgjøre et alternativ og supplement på et felt der en biologisk forståelsesramme dominerer. Biologiske faktorer er viktige, men mye av den daglige støtten innebærer tilrettelegging av miljøet. Sykdomsperspektivet er ganske fremtredende og atferdsanalysen utgjør et alternativ basert på valg.
– Når du sier at det er basert på valg, hva tenker du på?
– I en gitt situasjon er det flere muligheter – skal vi gå til høyre eller venstre eller skal vi avstå fra rus? Valget er avhengig av flere faktorer, slik som hvor kjapt de forsterkende hendelsene inntreffer, hvor mye anstrengelse valgmulighetene innebærer, den umiddelbare kvaliteten på de forsterkende hendelsene, antallet forsterkere og vår erfaring med disse faktorene. Rusing kan forstås som valg, der alternativene folk velger mellom for eksempel kan være det å oppnå små forsterkere kjapt (rus) versus det å oppnå større forsterkere frem i tid (arbeid, utdanning, gode relasjoner). Valget kan være ubevisst i den forstand at personen selv ikke kan fortelle om det eller beskrive valget godt på måter som åpner for å velge noe annet. Læringsbasert rusbehandling har som forutsetning at rusing er lært – i den forstand at rusing har konsekvenser som oppfattes viktige for individet på kort sikt, men som har store skadevirkninger på lang sikt. Det ligger også i forutsetningene at rusing kan avlæres og at andre handlinger kan erstatte rusing. Læringsbasert rusbehandling har røtter til anvendt atferdsanalyse og kognitiv atferdsterapi, men også til atferdsøkonomi som understreker problemet med å legge vekt på korttidseffekter (bli «høy», fjerne kroppslige ubehag, fjerne «tankekjør») på bekostning av positive langtidseffekter som bedre helse, bedre økonomisk status og gode mellommenneskelige relasjoner. Det er viktig å kartlegge de forhold, årsaker eller betingelser som opprettholder rusing og forhold som eventuelt kan lette læringen av alternative væremåter eller atferd.
– Og hvordan ser du vernepleieres særlige rolle i dette?
– Mange som ruser seg kraftig trenger å lære både praktiske hverdagsferdigheter og skolastiske ferdigheter – det er temaer for både vernepleiere og atferdsanalysen. For å være til nytte i rusomsorgen må vernepleierne lære seg atferdsanalyse, funksjonelle analyser og samtaleteknikker. Om de heter LØFT eller MI eller noe annet er ikke så nøye; prompting og differensiell forsterkning er uansett vesentlige mekanismer. Det å kunne fremme presis snakking om rushendelsene og foranledninger og konsekvenser, enten de er private eller offentlige, er en svært sentral terapeutferdighet. Beskrivelsene som kommer frem i samtalene kan føre til velbegrunnede antakelser om årsaker til rusing og dermed også til terapeutiske tiltak basert på kjennskap til årsakene. Russamtalene i FAK-formatet – Foranledning, Atferd, Konsekvens – faller inn under det som kalles funksjonelle analyser i en læringsteoretisk terminologi. Funksjoner er i læringsteori sammenfallende med det andre ofte omtaler som «hensikt» og «mening». Vernepleierne må kunne kartlegge verdier og få folk til å tenke gjennom hva de vil med livet sitt. De må være gode på observasjon og motivasjon og kunne dele opp kompliserte problemer til håndterbare enheter. Deretter må de i samarbeid med tjenestemottakeren kunne avklare hva det skal satses på, litt av gangen.
– Du har vært engasjert i dette med en atferdsanalytisk tilnærming i rusbehandling i rundt to år. Hva har skjedd i disse to årene?
– Arbeidet er ikke utført alene, men sammen med sjefspsykolog Arild Olsen ved Origosenteret og flere svært dyktige miljøterapeuter. Vi har utviklet en manual for å gjennomføre russamtaler, basert på en stabbel med videoopptak. Vi har sett på opptak av samtalene sammen med klientene og har utviklet en 5-stegs fremgangsmåte som inkluderer teknikker fra såkalte FAK-analyser, Motiverende Intervju og LØFT. Effektiv læringsbasert rusbehandling er avhengig av at både pasient og terapeut kjenner til FAK i detalj, men så langt finnes ingen norsk beskrivelse av hvordan terapeutene skal gå frem for å hjelpe pasientene til å beskrive foranledningene og konsekvensene i detalj via samtaler. Manualen som vi har utviklet inneholder fem faser eller trinn:
– Trinnene kan ha ulike varighet og kan kombineres. Vi foreslår at kunnskaper om FAK-samtaler bør være en del av repertoaret til terapeuter som jobber på rusfeltet. Formålet i dette prosjektet er å utvikle en konkret beskrivelse av hvordan rusrelatert atferd kan analyseres med utgangspunkt i sammenhengende samtaler mellom pasient og behandler. Selv om læringsprinsippene i læringsbasert rusbehandling er kjente i en del behandlingsmiljøer, så er ikke fremgangsmåtene for å analysere rusing og rusingens mening eller funksjon via samtaler godt nok beskrevet. Kjennskap til rusens funksjon eller mening bør brukes spesifikt for å planlegge treningsturer eller annen trening som eksempelvis foregår på institusjonen eller liknende. Det skjer for øvrig også litt på konferansefronten rundt dette. For eksempel ble det arrangert et symposium om atferdsanalyse og rus på årets årsmøteseminar i NAFO, Norsk Atferdsanalytisk Forening. Og så planlegger vi en dagskonferanse om atferdsanalyse og rus i Østfold 1. desember i år.
– Og når kommer den første artikkelen om denne manualen?
– Tja, det trengs en artikkel om eksperimentelle funn som er relevante for anvendt atferdsanalyse og rus og avhengighet. Det trengs en oversiktsartikkel av typen evidensartikkel, og det viktigste er det det du etterspør – empiriske artikler. Jeg tror vi kan klare å produsere en empirisk artikkel og en presentasjon av manualen innen våren 2016. Ut over det ser du at jeg gir bort forskningsideer gratis – det er bare å forsyne seg og utvikle både atferdsanalyse og vernepleie.
– Hvilke begrensinger tenker du atferdsanalysen har i denne sammenhengen, altså på rusfeltet?
– Det gjenstår å se, men det er et problem at mange atferdsanalytikere som skriver er opphengt i at eksperimentelle funksjonelle analyser er den eneste veien til kunnskap om årsaksforhold. Det innebærer at vi ekskluderer oss selv fra viktige felter der avansert verbal atferd er veien til å løse problemene; det dreier seg om å få klientene til å snakke om sanne og kritiske forhold ved rusingen. Det kan også hende at vi bør interessere oss mer for å analysere atferd som foregår over tid – eksempelvis planlegging av rusing. Skal atferdsanalyse være mer enn behandling av folk med alvorlig kognitiv svikt må vi prøve å hjelpe andre som trenger hjelp. Det er ikke sikkert det går helt fint, men vi bør prøve.
Her kan du sende mail til Jon Arne Løkke
