Dokumentasjon – viktigere enn noen gang?

Nå er det virkelig viktig. Det er når vanskelige vurderinger skal tas og dokumenteres at vi kanskje unnlater å dokumentere, fordi det er krevende vurderinger, både faglig og etisk. Slik er det akkurat nå, i en uforutsigbar og krevende situasjon for alle i Norge, men ekstra utfordrende for helsepersonell og andre med samfunnskritiske oppgaver. Vi vet ikke hva som skjer i morgen. Helsepersonell gjør hele tiden faglige vurderinger og har bekymringer for hvilke situasjoner vi må løse fremover.

Hvorfor?

Det er et krav i helsepersonelloven at helsepersonellet dokumenterer sine observasjoner, vurderinger og konklusjoner. Dette er for å sikre at brukerne våre får sikre, trygge og faglig forsvarlige tjenester og sørge for medvirkning fra brukere og deres pårørende. Det er også viktig for å gi informasjon til samarbeidende helsepersonell og for å kunne gå tilbake å se hva som ble gjort og hvilke vurderinger som ble tatt, slik at vi i ettertid kan evaluere og bevise for tilsynsmyndigheten hvis det blir stilt spørsmål med hva vi gjorde. Journalforskriften utdyper disse kravene.

Jeg har ikke tid?

Alle vet at det er viktig å dokumentere i journal, og nesten like ofte opplever vi «tidsklemma» og vanskelige prioriteringer. «Hvordan ha tid til å dokumentere når vi nesten ikke har tid til å utføre oppgavene?» Poenget er: Hvordan vet vi hva vi skal gjøre, hvis det ikke er dokumentert hva du skal gjøre og hva du må følge opp?

Hviskeleken

Det kan du ikke! Muntlige overføringer av observasjoner, vurderinger og konklusjoner er ikke godt nok – alle vet vel hvordan en runde med «hviskeleken» ender. Du kan ikke være sikker på om du skal gjøre det samme i dag som du gjorde i går, ja mest sannsynlig, men du kan ikke være helt sikker. Eller gjøre det samme som sist uke eller for et halvt år siden. Du vil i mange tilfeller oppdage at situasjonen har forandret seg, uten at du har endret deg i tråd med tiltakene som er iverksatt.

Overordnede planer og informasjon

Beredskapsplaner og kontinuitetsplaner kommer godt til nytte i disse dager, og det jobbes hardt med å forberede sykehusene og kommunene til å løse de oppgavene som kommer. Det er lagt planer for å sikre tilstrekkelig bemanning og utstyr, og mange viktige tiltak er iverksatt.

Helsedirektoratet har gitt ut anbefalinger og Folkehelseinstituttet gir råd og holder oss oppdaterte. Faginstitusjoner og organisasjoner jobber også på spreng for å ivareta informasjons- og veiledningsbehovet til særlige grupper. Vernepleier.no har samlet viktig informasjon. Denne informasjonen gir oss svar på mange spørsmål og gir oss generelle råd og anbefalinger til oss som helsepersonell og privatpersoner. Men hva med de som trenger hjelp til å ivareta seg selv i denne situasjonen og for å følge anbefalinger?

Tiltaksplaner

En godt oppdatert plan for bruker – uansett tilstand og fagsystem – er et trygt verktøy og tar ikke lang tid å oppdatere når det som er vesentlig dokumenteres. Dette gjør vi i det daglige.

Men hva gjør vi nå; har vi muntlige diskusjoner, vurderinger og konkluderer vi, uten å dokumentere. Det er viktigere enn noen gang. Det er viktig at vi har satt i gang og dokumentert smitteforebyggende tiltak og at vi vet hva vi skal gjøre om noen blir smittet på vår arbeidsplass. Klart vi har snakket om det og gjort faglige vurderinger og konklusjoner, men er disse vurderingene dokumentert, slik at vi vet hva vi skal gjøre om «krisen» inntreffer. Det er særlig to ting som kan oppstå, at vi ikke vet hvordan vi skal håndtere situasjonen overfor våre brukere, og ikke er så forberedte som vi kan være. Og at mange sentrale ansatte blir syke eller kommer i karantene samtidig, og vi mister viktig informasjon om det ikke allerede er dokumentert i en plan for den enkelte bruker.

Helsedirektoratet har gitt ut anbefalinger overfor ulike brukergrupper, og ut fra anbefalingene knyttet til personer med utviklingshemming har vi i Drammen kommune, i tjenestene til mennesker med nedsatt funksjonsevne iverksatt systematisk arbeid med å gjennomføre sjekkliste og konkretisere tiltak overfor den enkelte. Dette er et ledd i å sikre forsvarlige helse- og omsorgstjenester i den situasjonen vi nå står i og våre plikter i henhold til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Sjekkliste – Individuell beredskapsplan

Etter gjennomgang av sjekklisten skal det lages en individuell beredskapsplan. Planen skal beskrive forebyggende tiltak for å forhindre smitte og konkrete tiltak ved smitte og sykdom på grunn av covid -19 (koronavirus). Tiltakene skal legges inn i Gerica under medisinsk oppfølging og smitteverntiltak.

Nr Forebyggende tiltak Ja Nei Merknad (Vis til generelle tiltak på stedet eller individuell prosedyre i Gerica)
1 Er bruker risikoutsatt (eldre personer over 65 år, voksne personer med underliggende kronisk sykdom som hjerte- og karsykdom, diabetes, kronisk lungesykdom, kreft og høyt blodtrykk)?      
2 Er det vurdert om pårørende ønsker og kan ta imot bruker i perioden?          
3 Er informasjon og opplæring gitt bruker om koronavirus og smittereduserende tiltak?          
4 Har bruker nødvendige medisiner tilgjengelig?          
5 Er besøkskontroll iverksatt? Kan besøkende benytte egen inngang?          
6 Er antall personer bruker er sammen med redusert?          
7 Er eventuelle fellesarealer stengt eller er det begrenset bruk?           
8 Hvilke meningsfylte aktiviteter kan erstatte dagtilbud og fritidstilbud?      
9 Er fellesmåltider avviklet?  Er det behov for smittereduserende tiltak ved oppbevaring, tilberedning  og servering av måltider?      
10 Er det behov for økt renhold?          
11 Har bruker behov for ekstra oppfølging fra personalet for å skape trygghet som følge av endrede rutiner?          
12 Er det vurdert om bruker har endrede behov? Trenger han/hun hjelp til andre ting i denne perioden (håndvask, handle mat, andre hygienetiltak, bruk av velferdsteknologi/ kommunikasjonsteknologi for å eksempelvis holde kontakt med familie og venner o.l)      
13 Er det behov for tilrettelegging for å unngå/redusere utfordrende atferd?      
14 Er det behov for andre individuelle tiltak / behov?        
Nr Tiltak ved påvist sykdom Ja Nei Merknad (Vis til generelle tiltak på stedet eller individuell prosedyre i Gerica)
1 Hvordan gi informasjon og opplæring til bruker og nærmeste pårørende?      
2 Er det vurdert om bruker har endrede behov? Trenger han/hun hjelp til andre ting i denne perioden (håndvask, handle mat, andre hygienetiltak, bruk av velferdsteknologi/ kommunikasjonsteknologi for å eksempelvis holde kontakt med familie og venner o.l)      
3 Kan bruker isoleres i eget hjem?      
4 Hvordan skal det legges til rette for å gjennomføre isolering i eget hjem? Er det behov for fysiske tilpasninger, miljøterapeutiske tiltak, tiltak rundt sikkerhet for ansatte og /eller smittehåndtering?        
5 Har bruker behov for innleggelse på særskilt akutt-avdeling for å opprettholde isolasjon?      
6 Hvordan vil bruker reagerer når personalet benytter smittevernsutstyr?      
7 Hvordan forberede bruker på bruk av smittevernsutstyr?      
8 Er besøksstans iverksatt og er informasjon gitt bruker og pårørende?      
9 Er det sannsynlig at det er behov for tvangstiltak for å gi hjelp med smittevernsutstyr, opprettholde isolasjon og besøksstans?      
10 Andre individuelle tiltak / behov?      

Sjekklisten er utarbeidet med innspill fra kollegaer i andre kommuner og offentlige instanser, uten at de på noen måte er ansvarlig for resultatet. Vi deler denne i håp om at den kan være til nytte for andre.

Helsepersonellet skal dokumentere og vi må kreve tid til å gjøre jobben vår, men vi må også prioritere i hardt belastede tider. Derfor er det spesielt viktig å ha gjort vurderinger for videre arbeid når vi har tid og sørge for at vi har dokumentert viktige og avgjørende konklusjoner.

Last ned skjema til fri bruk