En ny måte å organisere psykiske helsetjenester på

En utstrakt hand

Tekst skrevet av vernepleier Markus Borthen og vernepleier Ingunn Sletvold

Mestringsteamet i Trondheim er et kommunalt ambulant team som gir tjenester til unge med alvorlige psykiske lidelser. 6 av 14 ansatte er vernepleiere. I denne artikkelen kan du lese om hvordan vi har bygget opp Mestringsteam, hva recoveryorientert arbeid er, og hvordan man legger til rette for hverdagsmestring. 

Bakgrunn for etableringen av Mestringsteam

Vernepleier Ingunn Sletvold

Trondheim Kommune sitt tjenestetilbud til personer med alvorlige og langvarige psykiske helseutfordringer med sammensatte hjelpebehov, bestod for noen få år siden utelukkende av botiltak med tilhørende personalbase. Enheten botiltak psykisk helse bestod av åtte ulike botiltak, med til sammen ca. 120 boenheter. De som flyttet inn i disse botiltakene flyttet sjelden ut igjen, og det var liten grad av turnover. Noen ble boende fordi de trengte det, andre i mangel på alternativer. Det eksisterte ikke ambulerende tjenester som kunne gi tett nok oppfølging i egen eller ordinær bolig. 

Gjennom bruker-spør-bruker undersøkelser utført av Kompetansesenter for brukererfaring og tjenesteutvikling (KBT) ble det avdekket at flere som bodde i botiltak opplevde at de ikke fikk tilstrekkelige muligheter for personlig utvikling og manglet opplevelse av mestring av eget liv. Flere hadde også et uttalt ønske om å flytte til en vanlig bolig, og heller få hjelp der.

Dette var noe både ledelse og medarbeidere ville ta på alvor. Med en dreining av personalressurser fra botiltak, kunne vi starte satsingen på etablering av en ambulant tjeneste. I 2018 så Mestringsteamet dagens lys, og føringene fra ledelsen var at vi skulle utvikle en recoveryorientert tjeneste uavhengig av hvor folk bodde.

Vernepleier Markus Borthen

De første månedene jobbet vi aktivt med å kartlegge hvilke personer som ønsket å flytte ut fra botiltak, og hjalp de i prosessen med å leie privat bolig, søke om bytte til ordinær kommunal bolig, eller søke startlån og kjøpe egen bolig. Disse fikk også tilbud om videre oppfølging fra Mestringsteam, for å kunne fortsette å motta tjenester fra personer de allerede var trygge på. Deretter ble vi tilbudt som en alternativ tjeneste til nye brukere som var søkt til innflytting i botiltak, slik at de kunne fortsette å bo i egen bolig, eller få innvilget kommunal bolig i et ordinært bomiljø. Dette var også vellykket, og fra lange ventelister inn i botiltak ble det ledige leiligheter.

I dag gir vi tjenester til “alle” som har behov for tettere og mer fleksibel oppfølging, enn hva andre kommunale psykiske helsetjenester i Trondheim kan tilby. Vi gir sekvensiell oppfølging, ved at vi har tett kontakt med brukerne i perioder hvor de opplever høyere symptomtrykk eller er i andre sårbare situasjoner hvor det kreves tettere oppfølging. I mer stabile perioder, eller hvor de opplever å greie seg fint på egenhånd, har vi mindre kontakt.

Etter bestiller-utfører-modellen er det kommunens helse- og velferdskontor som kartlegger behov og utformer vedtak.

Om teamet og målgruppen

Siden etableringen i 2018 har vi vokst fra 2 til 14 ansatte pluss en avdelingsleder, og er tverrfaglig sammensatt av vernepleiere, sykepleiere, ergoterapeuter, sosionom, helsefagarbeider og en erfaringsmedarbeider. 10 av disse har lang praksiserfaring fra botiltak, og dette var ett av suksesskriteriene for å være i posisjon til å hjelpe brukerne med å flytte ut fra botiltaket.

Vi gir per i dag tjenester til ca 130 personer. Målgruppen er primært tilhørende i hovedforløp 3; personer med alvorlige og langvarige psykiske problemer/lidelser med eller uten avhengighetsproblematikk, jfr. Sammen om mestring (Helsedirektoratet 2014). Vi har ingen diagnosekriterier, men målgruppen har funksjonssvikt på flere livsområder, og har langvarige og sammensatte behov for behandling og oppfølging. 

Vi har også en stor andel brukere med emosjonell ustabilitet og selvskadings- og selvmordsproblematikk. Dette er en gruppe som har manglet gode tilbud på kommunalt nivå og vi har valgt å satse på å kunne gi gode, systematiske tjenester til disse – særlig de som ikke vil eller får benytte seg av eksisterende behandling i spesialisthelsetjenesten. Vi samarbeider med Nidaros DPS v/ St. Olavs hospital om opplæring og sertifisering i bruk av behandlingsmetoden “Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving” (STEPPS). Det har gitt oss økt kompetanse og en felles forståelse knyttet til behandling av denne problematikken, og vi kan tilby systematisk oppfølging gjennom bruk av elementer fra STEPPS i arbeid med enkeltpersoner.

Statistisk består brukergruppen vår av 62% kvinner og 38% menn. Aldersspennet er mellom 18 og 70 år. 65% er under 35 år, 26% er under 25 år. Det betyr at målgruppen vår er relativt unge. Som primærdiagnose forekommer hyppigst schizofreni (36%), personlighetsforstyrrelse (19%), PTSD (15%), og affektive lidelser (10%). 63% har komorbide lidelser, og 25% har en avhengighetsdiagnose.

Teamet har ordinær arbeidstid fra 08.00-15.30 på hverdager, som er en fordel når man jobber tett i team. Det gir også en stabilitet for brukerne at de vet når vi er tilgjengelig, og de fleste oppgaver kan løses på dagtid (bank, NAV, sykehus, lege etc.) For de som kan ha økt symptomtrykk på kvelden, eller har det vanskeligere i helgene, jobber vi systematisk med hvordan de kan greie å “holde ut” til neste arbeidsdag. Dette fokuset ser vi kan bidra til økt mestring og selvstendighet, og at de – på tross av eventuelle utfordringer og symptomer – settes i stand til å håndtere dette på en god måte på egenhånd, uten å være avhengig av noen å kontakte til enhver tid.

I ettertid har det dog blitt etablert et eget kveldsteam som er tilgjengelig på kveld, helg og helligdager. Teamet består av ansatte som allerede jobber i eksisterende turnustjenester i botiltakene, og består av to ansatte per vakt. Som nevnt over jobber vi målrettet for at tjenestene på dagtid skal være så gode at behov for tjenester på kveld og helg ikke er tilstede, men i de tilfellene vi vurderer at det er hensiktsmessig, så har vi mulighet til å iverksette tiltak i form av telefonkontakt eller hjemmebesøk.

Recoveryorientert tjeneste

Som nevnt tidligere var føringene fra ledelsen at vi skulle utvikle en recoveryorientert tjeneste. Innad i teamet måtte vi derfor tilegne oss kunnskap om recovery, og stake ut en kurs for hvordan vi skulle jobbe recoveryorientert.

Recoveryorientert arbeid for oss i Mestringsteam handler mye om å bidra til å endre et utdatert tankesett om hva som er godt psykisk helsearbeid. Ett av disse er de tradisjonelle rollene mellom bruker og hjelper, hvor hjelperen er “eksperten” og vet best. Vi etterstreber å redusere maktbalansen i relasjonene med brukerne, gjennom en kontinuerlig prosess med fokus på gode samtaler på hverdagslige arenaer, hvor vi forsøker å bygge kjemi og tillitsbaserte og likeverdige relasjoner. 

Ett av grepene vi har gjort er å lage valgkort, og alle får mulighet til å velge sin egen primærkontakt. Hver ansatt har sitt eget kort, med bilde, navn, alder, utdanning, interesser og verdier. På den måten får de et inntrykk av hvem vi er, og kan selv velge hvem de vil møte. De står også fritt til å velge bort personer de ikke ønsker oppfølging fra.

Vi kan bruke lang tid i “bli-kjent-fasen”, for å bygge en trygg relasjon som kan vare over tid. Vi har kontakt med brukerne gjennom fysiske møter hjemme hos de eller i nærmiljøet, men også via telefon, sms og e-post der det er ønskelig som et tilskudd til de avtalene vi har. Alle ansatte har egen telefon, slik at brukerne kan ta direkte kontakt med den de ønsker kontakt med.

Av kartleggingsverktøy benytter vi oss ofte av EuropASI, et standardisert kartleggingsverktøy som tar for seg de fleste livsområder. Med utgangspunkt i denne, eller annen type kartlegging som er gjort, utarbeider vi en Individuell Plan (IP) eller annen samarbeidsavtale. Vi er pådrivere for IP og er gjerne IP-koordinator.

I utformingen av tjenestetilbudet er vi opptatt av hva brukeren selv ønsker. I vedtaket fra helse- og velferdskontoret er det allerede beskrevet hjelpebehov, men vi tar alltid utgangspunkt i brukerens egne behov, ønsker og mål, og tar det derfra. Et mestrings- og ressursperspektiv skal alltid ligge til grunn i dette arbeidet, hvilket betyr at vi fokuserer på enkeltpersonen og dens erfaringer og ressurser fremfor sykdomsorientering og reduksjon av symptomtrykk.

Vi etterstreber å ha en tilbakemeldingskultur i tjenesten, hvor vi er opptatt av å få tilbakemeldinger på hjelpen som blir gitt, slik at tjenesten kan evalueres og tilpasses deretter. Vi benytter oss av FIT (Feedback Informed Treatment) for å få strukturerte tilbakemeldinger fra brukerne.

Vi har valgt å ikke inkludere medikamenthåndtering i våre tjenester. Det er det flere grunner til, deriblant at fastsatte oppdrag med medisinutlevering ville hemmet fleksibiliteten vår. Å ha medisinansvar kan også påvirke rollene og maktbalansen i relasjonen, som kan representere et paradoks knyttet til recoveryperspektivet i tjenesten. Det er kommunens hjemmesykepleie som bistår med administrering av medisiner til de som har behov for det, og vi tilstreber et godt samarbeid med både de, fastlege og eventuelt andre samarbeidspartnere. Samtidig bruker vi vår vernepleierfaglige kompetanse når det gjelder observasjoner og vurderinger knyttet til virkning og bivirkninger, og vi kan eksempelvis være en støtte i samtaler med fastlege hvor medisiner er tema. 

Hverdagsmestring

Hverdagsmestring handler om en opplevelse av å ha kontroll over, og å mestre, egen hverdag og daglige gjøremål. Dette kan omfatte oversikt over egen økonomi, sikre betaling av utgifter, etablere gode rutiner for renhold og hygiene, holde kontakt med venner og familie, daglige og ukentlige gjøremål i leiligheten, innkjøp, ernæring, rusmestring, sikre forsvarlig fysisk og psykisk helsehjelp, og bistand til å etablere en meningsfull jobb- eller fritidsaktivitet. Hva som er meningsfylt er individuelt, og må defineres av den enkelte. 

Vi har et stort fokus på hverdagsmestring og har gjerne en praktisk tilnærming i hjelpen som blir gitt, i form av veiledning og samarbeid. Å gjøre praktiske oppgaver sammen kan bidra til en følelse av gjensidighet og det kan være ekstra motiverende å samarbeide med noen for å finne gode løsninger i dagliglivet.

Noen eksempler på aktiviteter vi gjør sammen med brukerne er å gå en tur, finne en fritidsaktivitet, spille playstation, lage mat, strukturere dagen, gå på butikken, skrive ukeplan, være med i møter, øve på smalltalk, busstrening, eksponering, få en innleggelse, øve på emosjonsregulering, komme i gang med en aktivitet, henge opp gardiner, og gå på kafe.

Som vernepleiere i teamet bruker vi vår relasjonelle kompetanse ved å se muligheter og skape gode øyeblikk for å kjenne på mestring. Vi fungerer gjerne som støtte i brukernes hverdag og alt hverdagen byr på av både gleder og utfordringer. Vi tilrettelegger for utvikling og jobber målrettet sammen med brukeren, for å finne en vei som føles riktig, hvor hver enkelt får brukt sine ressurser, oppnår sine mål og opplever økt livskvalitet og mestring.

Systematisk refleksjon over egen praksis

Vi har en ukentlig recoveryrefleksjon. Her tar vi utgangspunkt i refleksjonskort som er utarbeidet av ansatte i Mestringsteam, med utgangspunkt i NAPHA sine 100 råd som fremmer recovery. Kortene er utformet som påstander, gjerne for å provosere, for å skape engasjement og deltakelse. Refleksjon rundt egen praksis har gitt oss mange a-ha-opplevelser, og det oppleves nyttig å få råd og innspill fra kolleger i saker og situasjoner som kan være utfordrende. 

Refleksjonskortene er gratis og kan lastes ned på: https://recoverybloggen.com/

Har du spørsmål eller ønske om å høre mer? Ta gjerne kontakt!

Aktuelle linker knyttet til denne saken: