Forsvarlig vernepleie

09. august 2022

Trenger vernepleiere å snakke mer om forsvarlighetskravet?

Helsepersonelloven stiller krav om faglig forsvarlighet i yrkesutøvelsen. Faglig forsvarlig og omsorgsfull hjelp innebærer at vernepleie utføres i samsvar med de faglige normer og lovbestemte krav som til enhver tid gjelder. Bestemmelser om faglig forsvarlighet skal sikre alle tjenester av god faglig karakter. Faglig forsvarlighet bygger på hva som kan forventes av vernepleiere ut fra kvalifikasjoner, arbeidets art og situasjonen ellers. Faglig forsvarlig vernepleie er det vi til daglig kan kalle god praksis, men hva innebærer forsvarlighetskravet i praksis, og hva er god vernepleierfaglig praksis?  Trenger vi i større grad å rette oppmerksomhet mot å dokumentere både hva som er faglig forsvarlig eventuell uforsvarlig faglig praksis? Bør vi i større grad gjøre risikoanalyser og utvikle beredskapsplaner for å håndtere hendelser som måtte oppstå? 

Dette er eksempler på spørsmål en gruppe med vernepleiere har samtalt om over tid. Nå lages en fagside på vernepleier.no der noen tema i disse samtalene deles med andre vernepleiere. Hensikten med fagsiden er å utfordre både oss selv og andre vernepleiere til å diskutere forsvarlighetskravet som grunnlag for å vurdere kvalitet i tjenestene. 

Vernepleiere arbeider innen mange tjenesteområder. I denne sammenheng rettes søkelys på forsvarlighetskravet i tjenester til personer med utviklingshemming. Kontekst for vernepleierfaglig arbeid er ofte hverdagslivet. Hvilke vurderinger legges til grunn når vernepleiere vurderer hva som er faglig forsvarlig eller uforsvarlig i en slik kontekst? Hvilke utfordringer kan utviklingshemmede erfare i sitt hverdagsliv? Noen eksempler på faglige utfordringer i tjenester til personer med utviklingshemming er:

  • Mange erfarer at mange og til dels ukjente hjelpere skal hjelpe til med daglige gjøremål. Hvordan vil det påvirke hverdagen? 
  • Hvordan vil det påvirke hverdagen at de som skal hjelpe ikke er kjent med hjelpebehovet?
  • Hvilke muligheter har personen selv til å delta og medvirke i beslutninger i det daglige?

Hvordan håndteres slike utfordringer, hvilke standarder for hjelp legges til grunn for å imøtekomme slike hverdagsutfordringer? God faglig standard handler om hvordan vi utøver yrket vårt. Hensynet bak kravet om faglig forsvarlighet er å beskytte de vernepleieren arbeider både for og med, mot handlinger som ikke er i tråd med faglig forsvarlighet. Formålet med denne teksten er ikke å gi svar på hva faglig forsvarlig vernepleie er, men heller skape et utgangspunkt for en åpen og utviklingsfremmende dialog om kvalitet i tjenestene. Hensikten er å belyse hva begrepet faglig forsvarlighet referer til – og hvilke utfordringer krav om faglig forsvarlighet reiser når konteksten for yrkesutøvelsen er hverdagsliv. 

Hva er faglig forsvarlighet?

Begrepet forsvarlighet referer til en faglig, etisk og rettslig norm for hvordan en vernepleier bør utøve sitt arbeid. Hva som er faglig forsvarlig er et faglig spørsmål, men kravet om at tjenestene skal være faglig forsvarlig er rettslig. Etiske teorier og tenkemåter er veivisere i komplekse faglige spørsmål og samarbeidsrelasjoner.  

Faglig norm

Faglig forsvarlig yrkesutøvelse stiller krav til vernepleieres evne og kompetanse til å gjøre faglige refleksjoner, evne å vurdere tjenestene som tilbys i forhold til forsvarlighetskravet og begrunne sine vurderinger med faglig funderte argument og kunnskap. 

At tjenestene som tilbys skal være forsvarlige ansees som en minstestandard. En minstestandard er ikke nødvendigvis et uttrykk for det best mulige, men kan en diskusjon om minstestandard likevel være en hjelp til å unngå uforsvarlige hendelser? For eksempel, hva er minstekravet til kompetanse for å kunne kommunisere med personer som gjør seg nytte av alternativ og supplerende kommunikasjon? Hvilke hensyn må ivaretas i kommunikasjon som baserer seg på andre uttrykksformer enn ord?

Utdanningene har et særlig ansvar for hva som defineres som god praksis. Teori og praksisundervisning under utdanning vil danne grunnlag for videre utvikling av faglig kompetanse.  Vernepleierutdanning er en dannelsesreise i faget. Gjennom utdanning skal studentene utvikle seg både faglig og som person. Utdanningen skal sikre kompetanse og holdninger som danner grunnlag for likeverdige tjenestetilbud for alle grupper i samfunnet. Studentene skal tilegne seg kunnskap, ferdigheter og generell kompetanse innen fem kompetanseområder: 

  • Profesjon, etikk og samarbeid
  • Miljøterapeutisk arbeid, habilitering og rehabilitering
  • Helsefremming og helsehjelp
  • Inkludering, deltakelse og rettigheter
  • Kritisk tenkning, kunnskapsbasert praksis og innovasjon. (Kunnskapsdepartementet 2019)

Refleksjon er en viktig evne i profesjonell praksis, og er en evne som kan oppøves. Begrepet «den reflektere praktiker» har sitt utspring fra Donald Schøn (1983). Han la vekt på hvordan praktikere kan utvikle og forbedre sin egen praksis, gjennom refleksjon -over- handling som i neste omgang påvirker refleksjon-i-handling. En spørrende og undrende holdning til egen og andres praksis er utgangspunktet for refleksjon og kritisk tenkning. Kritisk tenkning innen vernepleie kan handle om kritisk å vurdere den kunnskapen vi bygger våre handlinger på. Kritisk tenkning handler også om å tenke på hva det er som påvirker arbeidet vi gjør; omgivelsene, maktstrukturer, ideologi m.m. 

Et viktig begrep i profesjonell vernepleierfaglig praksis er kunnskapsbasert praksis. Det er krav om at det vi gjør er forankret i kunnskap fra flere kilder:

  • Forskning
  • Erfaring
  • Brukererfaring (Helsebiblioteket.no)

Alle kunnskapsområdene innen vernepleie krever at vi kan relatere / anvende kunnskap til å løse konkrete situasjoner på en best mulig måte. Det krever evne til både refleksjon, kritisk tenkning og kompetanse i å samarbeide med den/eller de det gjelder. Diskusjoner om hva som er faglig forsvarlig hjelp i hverdagslivet bidrar til å utvikle gode tjenestetilbud.  Tjenester som har en god faglig forankring, forebygger at uforsvarlige situasjoner oppstår.

Rettslig norm

Forsvarlighetskravet er et grunnleggende prinsipp i norsk helse rett. Forsvarlighetskravet er et juridisk prinsipp som skal sikre likeverdige og forsvarlige helse- og omsorgstjenestetilbud. Et rettslig prinsipp der rettsikkerhet ikke blir et spørsmål om hvem som har ressurser til å kreve det, men gjelder helsetjenester på alle nivå, både offentlige og private. 

Helsepersonelloven viser til at forsvarlighetskravet innebærer to typer ansvar som er nært knyttet til hverandre. § 4 omhandler den enkeltes selvstendige ansvar for forsvarlig yrkesutøvelse. I § 16 stilles også krav til virksomheten som yter helsehjelp, at denne skal organiseres slik at personellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter. Dette innebærer blant annet ansvar for rutiner, dokumentasjon og tilstrekkelig faglig bemanning. Gode rutiner for internkontroller krever også kunnskap og kompetanse når det gjelder faglig begrunnelser og argumentasjon. 

Bestemmelsene i helsepersonelloven danner grunnlag for autoriserte helsepersonell sine faglige vurderinger i det daglige.  Parallelt med kravet til faglig forsvarlighet nevnes også omsorgsfull hjelp i helsepersonellovens §4.  «Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp …»  Det kan ansees som uforsvarlig å unnlate å gi omsorgsfull hjelp. Omsorgsfull hjelp kan for eksempel handle om å trøste noen eller gi pleie ved sykdom. Stilltiende aksept av tvang som ikke er godt nok vurdert, rettslig, faglig og etisk – eller at planlagte aktiviteter ikke gjennomføres på grunn personalsituasjonen – er eksempler på faglig uforsvarlighet eller situasjoner som grenser til uforsvarlighet.  Samtidig er det også eksempler på manglende omsorg for personene det angår.   

Faglig forsvarlighet skal også vurderes på et faglig grunnlag. Det betyr at som autorisert helsepersonell skal en være seg bevisst når en beveger seg mot grensen for sin egen kompetanse. Vernepleiere skal kombinere sin helse- og sosialfaglige kompetanse, og vite grenser for både sin helsefaglige og sosialfaglig kompetanse. Det er ikke alltid lett å trekke en klar grense mellom det som kan anses som god praksis og uforsvarlig praksis. Det er komplekse vurderinger. Det handler om å vurdere at hjelpen skal bygge på god faglig kunnskap. Vurderingene skal være basert på innsikt og forståelse for den enkeltes situasjon. For eksempel kan det handle om hvordan en skal forstå en person som uttrykker uro og / eller aggresjon mot seg selv eller andre. Er det et uttrykk for fortvilelse og indre ubehag eller er det forhold i omgivelsene/situasjonen som utløser uroen? Personer som har kognitive funksjonsnedsettelser, kan ha vansker med å uttrykke hvordan en har det og noen har heller ikke et verbalt språk for å kunne gjøre det. Ansatte i tjenester til personer med utviklingshemming utfordres både med hensyn til kunnskap, ferdigheter og holdninger til å løse slike spørsmål, men også til å søke ny kunnskap på områder som skal bidra til å løse utfordringer på nye måter når det er behov for det.

NOU 2016: 17 dokumenterer at det er mange med lav formell kompetanse som arbeider i tjenestene til personer med utviklingshemming og for få med formell utdanning. Av den grunn kan det være vanskelig for tjenestene å framsette gode faglige argumenter for når et tilbud eventuelt krysser grensen til det faglig uforsvarlige. For eksempel: Når krysses grensen til det faglige uforsvarlige når flere ukjente vikarer må tilkalles ved sykefravær for å utføre arbeidsoppgavene i et kommunalt botilbud der det bor personer som uttrykker seg ved hjelp av kroppsspråk og gester? Hvor går grensen for faglig forsvarlighet når en person mottar hjelp fra opptil 30-40 hjelpere i løpet av en uke? Det kan være vanskelig å argumentere for en persons behov om en ikke har nok kunnskap eller teoretisk bakgrunn til å kunne bedømme hva ulike livssituasjoner krever av faglig kompetanse.

Dokumentasjon er viktig og kan danne grunnlag for en utvidet forståelse av situasjonen over tid og hvilke tiltak som settes inn for å bedre situasjonen for vedkommende. Kompetanse innen kartlegging og observasjon er avgjørende for å identifisere behov.  Vurderinger av situasjonene vil få betydning for hvilken hjelp og oppfølging personen får. For eksempel er det viktig å kunne identifisere smerte og sykdom slik at personen det gjelder får rett oppfølging og hjelp. 

To forskrifter angir bestemmelser knyttet til faglig forsvarlighet. Formålet med Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenestene, (2016) er å bidra til faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester, kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, og at øvrige krav i helse- og omsorgslovgivningen etterleves.

Formål med Forskrift om kvalitet i pleie og omsorgstjenestene er: «bidra til å sikre at personer som mottar pleie- og omsorgstjenester etter kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven får ivaretatt sine grunnleggende behov med respekt for det enkelte menneskets selvbestemmelsesrett, egenverd og livsførsel». 

Begge forskriftene angir videre konkrete områder for pålagte prosedyrer. Viktige områder for kvalitet i tjenestene.

Etisk norm

Til tross for lovpålagte bestemmelser om faglig forsvarligheten så er det i arbeid med mennesker ikke enkle eller gitte svar på hvordan kvalitet skal defineres, heller ikke mer spesifikt hva som er kvalitet i tjenestetilbud. Aasland, Eide, Grelland, Kristiansen og Sævareid (2011) skriver at kvalitetssikringsverktøy har sin opprinnelse i industrien, og at det er flere begrensninger både språklig og logisk når en slik forståelse av kvalitetsarbeid skal overføres til arbeid med mennesker. I en industriell tankegang vil kvalitet forstås ut fra standarder eller mål for tjenestetilbudet. Det betyr å sette objektive mål for kvalitet, at en gitt standard vil være like bra overalt og til alle tider. Da er det ekspertene som vet best. En slik tankegang står i konflikt med tanken om et likeverdig tjenestetilbud. Likeverdige tjenester handler ikke om å behandle alle likt, men om å ta hensyn til at folk er ulike og tilpasse tilbudet etter folks behov (Likestillings- og diskrimineringsombudet, 2011). Kvalitetsarbeid skal være en integrert del av den daglige innsatsen, og både lederes og ansattes kompetanse er viktig når det gjelder utvikling av kvalitet. 

Aasland et al. (2011) er opptatt av at kvalitetssikring i arbeid med mennesker bygger på mellommenneskelig etikk. Forfatterne hevder at å strekke seg etter en stadig bedre kvalitet på tjenestene er å ta andre mennesker på alvor. En grunnleggende faglig verdi er ønske om å gi god hjelp. Forståelser og tilnærminger i vernepleiefaglig arbeid handler mye om samspill mellom individ og miljøet rundet, der flere forhold påvirker situasjoner. Etiske utfordringer handler ofte om krav og forventninger som komme i konflikt med hverandre. Rollen som profesjonell krever en viss etisk sensitivitet, en opptatthet av hva som blir mest rett eller galt. Det krever evne til etisk refleksjon – gjerne sammen med andre – om hva det er i situasjonen som oppleves utfordrende og hva som kan være den best mulige løsningen (Ellingsen, Halvorsen og Aadland 2020).  

Vernepleiere arbeider ofte med personer som i stor grad må basere seg på å ha tillit til ansatte, fordi de er avhengige av andre mennesker for å mestre dagligdagse oppgaver og få hjelp i mange av livets situasjoner. Avhengighet til andre for å mestre hverdagen, og ta riktige avgjørelser for seg selv, forsterker behovet for å stole på andre, skriver Kylland (2019).  Hun peker på at det er økende grad av krav til vernepleierens faglighet, noe vernepleiere skal være glade for.  Dette er med på å styrke tilliten til oss som vernepleiere, om vi forstår og forvalter våre viktige og avgjørende oppgaver på en tillitsfull måte. 

Hverdagsliv som kontekst for yrkesutøvelsen 

Et kjennetegn ved vernepleierfaglig arbeid er at den faglige innsatsen ofte er knyttet til hjelp for å mestre hverdagslivet. Ofte er konteksten for vernepleierfaglig arbeid i hjemmet til den som har behov for slik hjelp. Innen noen helsetjenester snakkes det om «pakkeforløp» som en måte å sikre rask, forutsigbar og god oppfølging når en har et helseproblem. Vi kan ikke se for oss et pakkeforløp når det gjelder hjelp til å mestre hverdagslivet. Her er fokuset individuelt tilpasset tjenester, tjenester basert på personens ønsker og behov.  Medvirkning / deltakelse og selvbestemmelse er viktige stikkord for samarbeidet med den som har behov for vernepleierens kompetanse.  

Hverdagslivet er betydningsfullt, gjennom hverdagens aktiviteter skjer det både læring og utvikling. Det de fleste av oss tar for gitt i hverdagslivet, trenger ikke å være en selvfølge for personer som i stor grad er avhengig av andres hjelp til enkle ting som for eksempel å stå opp, kle på seg, lage mat, utføre arbeidsoppgaver på jobb og deltakelse i fritids- og kulturliv. Når en er avhengig av andres hjelp for å gjøre de helt enkle hverdagsaktivitetene, blir kvaliteter ved den hjelpen som tilbys, avgjørende for hvordan hverdagslivet oppleves. Vernepleiere blir slik viktige støttepersoner i hverdagslivet. 

Krav til forsvarlighet må i stor grad vurderes fra situasjon til situasjon.  Et eksempel som kan illustrere at handlingsvalg er situasjonsbestemt er en historie om en vernepleier som skal hjelpe en person som har strevd med overvekt i flere år. Personen står i fare for å utvikle diabetes 2, og sammen med denne personen har vernepleieren laget en plan for et sunnere kosthold. Til tross for samarbeid om menyen har personen likevel bestemt seg for at han ønsker seg pizza til middag når det står fisk på menyen. Hva er god praksis i en slik situasjon? Vernepleieren vil i denne situasjonen måtte vurdere ulike handlingsalternativ, og ikke minst vurdere grensen for hvor langt en skal strekke det å motivere eller overtale personen til å holde på den avtale menyen. Et eksempel som viser at begrepet faglig forsvarlighet er utfordrende både når det gjelder faglig, etisk og rettslig norm for hjelp og bistand i eget hjem.  

Ledere av tjenestetilbud har et spesielt ansvar for å sikre at tjenestene er organisert slik at lovpålagte krav kan overholdes. Ledere har et systemansvar for at tjenestene er faglig forsvarlig. Et aktuelt eksempel er nyhetsoppslag om at flere kommuner, i første del av koronautbruddet, la ned besøksforbud i botilbud til personer som har utviklingshemming. Gjort i beste mening, ut fra smittevernhensyn, men likevel lovstrid. Besøksforbudet fikk store følger i form av innskrenket frihet og muligheter til å ha innflytelse over hvilke tiltak som iverksettes i eget hjem.  Et overordnet vedtak som ga følger for det faglige arbeidet med den personen som vedtaket gjaldt for.

God praksis og faglig forsvarlighet kan sies å være to sider av samme sak. God praksis er ikke et entydig begrep. Det som var god praksis i går, er ikke nødvendigvis god praksis i dag, og god praksis i dag er ikke nødvendigvis god praksis i morgen.  Kritiske røster til hvordan botilbudene til mennesker med utviklingshemming har utviklet seg de senere årene er et eksempel på en nødvendig diskusjon om god faglig praksis innen vernepleierens arbeidsfelt. Flere stiller spørsmål ved om dagens omsorg i disse tjenestene i for stor grad er institusjonalisert, at det skjer en standardisering av tjenester fremfor å tilpasse et tjenestetilbud, som baserer seg på ønsker og behov sett fra personens eget ståsted (Kittelsaa & Tøssebro 2015). 

Et hverdagsliv som innebærer et utstrakt samarbeid med ansatte, er et hverdagsliv som står i et spenningsforhold mellom den enkeltes mulighet til å skape et meningsfylt hverdagsliv på egne premisser og hensynet til de ansattes arbeidshverdag.  Gode hverdagsliv krever fagpersoner som evner å bidra til en reflektert praksis, og yte hjelp som bidrar til at den enkelte kan få utvikle seg ut fra sine egne forutsetninger og skape seg et meningsfylt liv En reflektert praktiker evner å stille spørsmål ved den faglige innsatsen og slik bidra til gode praksiser innen faget (Luteberget 2019). Faglig forsvarlighet er ikke et statisk begrep, men en rettslig standard som forandrer seg over tid- det understreker en forventning om at vi som vernepleiere er oppdatert på kunnskapsutviklingen innen vårt felt. 

Begrepet faglig forsvarlighet faglig er et sammensatt begrep der både fag, juss og etikk inngår. Hva tenker du som leser dette – trenger vernepleiere diskutere forsvarlighetskravet mer? Har du synspunkt så send noen ord. Kanskje kan dine synspunkt bli til flere oppslag på fagsiden om faglig forsvarlig vernepleie 😊 Kommentarer og innspill kan rettes til: [email protected]

Referanser:

Aasland, D., Eide, S., Grelland, H., Kristiansen, A., & Sævareid, H. (2011). Kvalitet og kvalitetsopplevelse: En bok om kvalitet i arbeid med mennesker. Bergen: Fagbokforl.

Ellingsen, Halvorsen, L. R., Aadland, E. (2020). Profesjonsetikk i vernepleie. Samlaget.

Hege Kylland (2019): Tillit er avgjørende  https://vernepleier.no/2019/01/tillit-er-helt-avgjorende/ Lest 06.07.2022

Helse og omsorgsdepartementet (2001): Lov om helsepersonell m.v. https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-64

Helse- og omsorgsdepartementet (2003): Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenester.

https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2003-06-27-792

Helsedirektoratet (2017). Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 29. oktober 2018, lest 05. juli 2022). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/ledelse-og-kvalitetsforbedring-i-helse-og-omsorgstjenesten
Åpne data (API)

Kaldheim, O. (2016). På lik linje: Åtte løft for å realisere grunnleggende rettigheter for personer med utviklingshemming: Utredning fra utvalg oppnevnt ved kongelig resolusjon 3. oktober 2014 : Avgitt til Barne- og likestillingsdepartementet 3. oktober 2016 (Vol. NOU 2016:17, Norges offentlige utredninger (tidsskrift : trykt utg.)). Oslo: Departementenes sikkerhets- og serviceorganisasjon, Informasjonsforvaltning. 

Kittelsaa, A., & Tøssebro, J. (2015). Store Bofellesskap for Personer Med Utviklingshemming: Noen Konsekvenser.

Kunnskapsdepartementet (2019) Forskrift om nasjonal retningslinje for vernepleierutdanning https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2019-03-15-411

Likestilling. og diskrimineringsombudet (2011): Håndbok for tjenesteytere. Likeverdige tjenester for alle.  https://www.ldo.no/globalassets/brosjyrer-handboker-rapporter/ldo_handbok_likeverdige_til_trykk_10_10_111.pdflest 6.07.2022

Kunnskapsbasert praksis https://www.helsebiblioteket.no/kunnskapsbasert-praksis  lest 6.07.2022

Luteberget, L. (2019). Forskningssirkler som modell for fagutvikling: Erfaringer fra tjenestetilbud til personer med utviklingshemming. Oslo: Universitetsforlaget.

Schön, D. (1983). The reflective practitioner: How professionals think in action. New York: Basic Books.