Refleksjoner rundt begrepet faglig forsvarlighet

09. august 2022

Tekstens formål er å komme med noen innspill til begrepet faglig forsvarlighet. Det første innspillet er at det å arbeide seg frem til en enhetlig forståelse av faglig forsvarlighet er en oppgave som kan være en blanding av, å være både overraskende lett, og samtidig nærmest umulig å gjennomføre. En følelse vi kjenner godt igjen fra praktisk arbeid, og som viser hvorfor det er så viktig at dette løftes opp, snakkes om og gjør oss mer beviste på egne reaksjoner og handlinger. 

Det er imidlertid tre lyspunkter før det blir vrient; (1)Lov om helsepersonell § 4, (2)Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten og (3)Nasjonal veileder; Gode helse- og omsorgstjenester til personer med utviklingshemming.     

(1) På den enkle siden, så er det slik at begrepet forsvarlighet allerede er utførlig beskrevet og definert i Lov om helsepersonell § 4. Forsvarlighet, i Helsedirektoratets kommentar til paragrafen; Kommentaren er rett og slett ganske grundig, eller det vil si så grundig som en kan være på et generelt nivå. I kommentaren spesifiseres det at (a) Helse- og omsorgstjenester som tilbys og ytes skal være forsvarlige, og med dette at kvaliteten på tjenestene skal ligge på et visst nivå. Det vises til at begrepet forsvarlighet er en rettslig standard. Imidlertid er det umulig å gi en helt eksakt definisjon eller konkretisere helt allment hva denne standarden er, for som det videre vises til så med rettslig standard menes at rettsregelens innhold kan variere over tid, og ikke knytter avgjørelsen til bestemte og entydige kriterier, men gir anvisning på en bestemt målestokk til bruk ved bedømmelsen.

For de som da lurer på hva forsvarlighetskravet er og hvordan finner egentlig profesjonsutøveren ut av hva som er nivået, jf. kvaliteten på tjenestene skal ligge på et visst nivå, så presiseres det ikke nærmere i kommentaren til § 4. en at forsvarlighetskravet innebærer i utgangspunktet en plikt til å opptre i samsvar med de til enhver tid gjeldende faglige normer og lovbestemte krav til yrkesutøvelsen, samt at det er en forventning om at nasjonale veiledere og retningslinjer følges. Det vises også til at begrepets innhold varierer derfor med faglig utvikling, verdioppfatninger og lignende.

Det gjøres til et stort poeng i kommentaren at faglig forsvarlighetskravet knyttes til den enkelte utøveren, og at kravet til hva som er regnes som faglig forsvarlig varierer ut fra tre kriterier, jf. 

hva som skal til for at et helsepersonell anses å handle faglig forsvarlig, skal bedømmes ut fra det en kan forvente på bakgrunn av helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

En implikasjon av første kriteriet er at det forventes mer av en vernepleier enn en fagarbeider, og mer av en fagarbeider enn en assistent. Kriteriet «arbeidets karakter», kan indikere at en form for sedvane, eller en etablert akseptert innstilling, til at selve arbeidsoppgavenes oppgitte formål, omfang, utførelse og kvalitet, i seg selv kan fungere som en målestandard for å si om den enkelte helsepersonell opptrer innenfor det som er faglig forsvarlig. Avvik fra denne standarden, eller praksisrutinen, bør i så fall begrunnes i det tredje kriteriet, altså hvorvidt en finner relevante og tilstrekkelige grunner i «situasjonen for øvrig». Eksempelvis ved akutte nødstilfeller. 

«Helsepersonellets kvalifikasjoner», «arbeidets karakter» og «situasjonen for øvrig» vil være naturlige gjenstand for kontinuerlige endringer i takt med slikt som utdanningstilbud, kunnskapsutvikling, endring i lovtekster, samfunnsøkonomi og samfunnet for øvrig. Det er derfor verdt å merke seg at faglig forsvarlighet ikke er bare et individuelt anliggende, men også virksomhetene som har ansvaret for tjenestetilbudene har tydelige krav på seg, jf. 

virksomheter omfatter en plikt til å tilrettelegge tjenestene slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud.

Det er flere andre viktige momenter som også tas opp i kommentaren fra helsedirektoratet, som gjør at det antagelig er vrient å lage en definisjon som er bedre enn denne. 

Et åpenbart forslag er derfor å ta utgangspunkt i § 4. i Lov om Helsepersonell, nærmere bestemt kommentaren fra Helsedirektoratet, når vi skal arbeide med forsvarlighetsbegrepet i en vernepleierfaglig sammenheng. Spesielt kan kommentaren sees i sammenheng med 

(2) Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Det som er relevant med denne forskrift er at den beskriver, i paragrafs form, en arbeidsprosess som burde inngå i alt systematisk arbeid uavhengig om det er snakk om helse- og/eller miljøarbeid. Prosessen hjemles i § 6.Plikten til å planlegge, § 7.Plikten til å gjennomføre, §, 8.Plikten til å evaluere og § 9.Plikten til å korrigere. Med litt omarbeiding, vil den antagelig ligne på modeller som vernepleiere allerede kjenner godt til. Slikt som; FO sin «Vernepleiernes arbeidsmodell», «Sjekklista for målrettet miljøarbeid» eller «GAVE». 

(3) Den nasjonale veilederen «Gode helse- og omsorgstjenester til personer med utviklingshemming». Veilederen gir en utmerket og samtidig enkelt oversikt for de mest relevante forskrifter, veiledere og retningslinjer, som vernepleiere har behov for å kjenne til i sin profesjonsutøvelse. Således er veilederen et fint bidrag i arbeidet med å øke sannsynligheten for at tjenestene vi er interessert i kan regnes som faglig forsvarlige. I og med at veilederen skisserer en rekke områder og temaer, som er relevante i tjenestene, kan profesjonsutøverne raskt få oversikt over de nevnte forskriftene/lovtekster, retningslinjer og veiledere, som alle bør kjenne til, for at profesjonsutøvelsen i det hele tatt være informert. Altså faglig forsvarlig. 

En logikk som ikke like lett lar seg overføre 

Med alt det hyggelig unnagjort, så er det noen problemer som også bør adresseres. For det første er usikkert om logikken som følger helsefaget (Lov om Helsepersonell) automatisk har full overføringsverdi til dagliglivet og det å leve unike liv i tråd med egne behov, preferanser, ønsker og verdier. Det vil si liv hvor helseutfordringer utgjør en mindre del av utfordringene som gjør at personene har behov for bistand, eksempelvis bistand til å ta beslutninger, bryte ned samfunnskapte barrierer, hjelp til å fungere i jobben sin, kunne være vert ved middagsselskaper, osv. 

Det som her problematiseres er at logikken som styrer behandling av pneumothorax, hjernehinnebetennelse, diabetes, hjerneslag, osv., ikke er like overførbart til domene utenfor helseverden. Eksempelvis er det lett å forstå årsakssammenhengene som fører til diabetes, hvilke behandling som bør gjennomføres, hvordan behandlingen bør gjennomføres, hvorfor behandlingene virker eller ikke-virker, og hva som skjer hvis behandling gjennomføres eller konsekvensene ved ikke-gjennomført behandling. Når alle disse forholdene er kjent, så er det også lett å lage en regel som jf. § 4 

gir anvisning på en bestemt målestokk til bruk ved bedømmelsen, og for profesjonsutøveren til å opptre i samsvar med de til enhver tid gjeldende faglige normer.

Spørsmålet er, hvor overførbar er logikken fra helsefaget når det «tres» nedover alle aspektene ved et levd hverdagsliv. Hvor overførbart er det, hvis vi samtidig tar høyde for at det kan være stor grad av usikkerhet overfor kunnskapsgrunnlaget, som er knyttet til de ulike utfordringene de enkelte brukerne står ovenfor. Det vil si utfordringer de enkelte tjenestemottakerne har, hvor de trenger hjelp eller bistand til problemer der det er vanskelig å si hva som er årsaken til utfordringen i det hele tatt, eller når det er sammensatte og lite forståtte årsakssammenhenger. 

Det kan også være mange mulige løsninger på en konkret utfordring, men hvor ingen av løsningene er utformet spesifikt med tanke på dette spesifikke problemet. Følgelig er det derfor ukjent hvordan løsningene vil virke, eller hvordan løsningene vil virke sammen med andre utfordringer tjenestemottakeren måtte ha. Ofte vil vernepleieren også komme i kontakt med uttrykte ønsker eller påpekte utfordringer, hvor det er uavklart hvor alvorlig eller problematisk det vil være om ikke utfordringen blir løst vs. at utfordringen blir løst. 

Et viktig aspekt ved kunnskapsbasert praksis er viten om hva slags behandling som virker mot hvilke fenomen i bestemte diagnosegrupper. En ytterligere kompliserende faktor i det å forstå faglig forsvarlighet i konkrete praksistilfeller, oppstår ved at det er heterogene grupper vernepleiere skal bistå. Det vil si en samling unike mennesker med svært ulike behov, og med preferanser og ønsker som i en del tilfeller kan stå i et direkte motsetningsforhold til hva personalet rundt, ofte basert på den tilgjengelig etablert kunnskap på feltet, ville anbefalt på deres vegne. Den store utfordringen i dette landskapet, er om det i det hele tatt er mulig å utforme gode og troverdige faglige standarder som skal ligge til grunn for å sikre et visst minimumsnivå, når utfordringene er så mange, unike og særegne. 

Hvis det er krevende å oppnå en viss sannferdig forståelse av hva som konstituerer faglige forsvarlige i det daglige tjenestetilbudet, følger det også med at det kan være vanskelig å si når et tjenestetilbud er faglig uforsvarlig. Antagelig vil vernepleiere og andre berørte med større letthet kunne se om noe ved et tjenestetilbud er grovt uforsvarlig. Imidlertid kan både enkeltepisoder og mer omfattende tjenestetilbud, hvis kvalitet ligger i grenselandet mellom hva som er faglig forsvarlig- og uforsvarlig, ha bedre betingelser for enten å bli oversett eller å få eksistere over tid uten at dette er spesielt lett å identifisere. 

Vernepleiere må i sin profesjonsutøvelse sikre at tjenestene som leveres kvalifisere til å bli definert som faglig forsvarlig. Samtidig må det erkjennes at arbeidet med det å definere hva som utgjør det faglige forsvarlige i det enkelte tjenestetilbud, er i seg selv et spørsmål som må løses for hvert enkelt tjenestetilbud. Ikke bare på et bestemt tidspunkt, men mer som en kontinuerlig prosess med vurderinger. Om det viser seg umulig å oppnå en tilstrekkelig presis forståelse av hva som er faglige forsvarlige i enkelte av tjenestetilbudene, vil dette kreve at vernepleiere og andre berørte, har en jevnlig dialog om hvordan utfordringene best kan forstås, og viktigst, hvordan utfordringene best kan demmes opp for.