Vernepleiere med en atferdsorientert tilnærming til miljøterapeutisk arbeid blir noen ganger kritisert for kun å være opptatt av ytre atferd. Alternativt skulle vi i stedet vært opptatt av hva som ligger bak atferden, som følelser, tanker, og behov.
Kritikken oppleves ikke veldig berettiget, siden vi også ser på følelser og tanker som atferd, og på behov som motivasjonelle forhold som kan påvirke atferd, og derfor også er opptatt av følelser, tanker, og behov når vi er opptatt av atferd.
Jeg vil i det følgende peke på noen gode grunner for å være opptatt av ytre atferd. Ikke fordi vi ikke skal være opptatt av indre atferd – som følelser og tanker – men fordi jeg tror vi kan legge til rette og motivere for endring ved å fokusere på ytre atferd, og samtidig få endringer i tanker og følelser «med på kjøpet».
Dette vil jeg argumentere for med utgangspunkt i forskning om atferdsaktivering, som er et særlig godt eksempel på hvordan endring i ytre atferd også kan medføre endringer i indre atferd.
Atferdsaktivering tar utgangspunkt i en forståelse av depresjon som legger vekt på positiv forsterkning. Når vi opplever en reduksjon i forsterkende hendelser i livene våre, for eksempel tap av kilder til glede og oppnåelse, kan det føre til depresjon. Denne teorien har sitt opphav i C.B. Ferster og Peter Lewinsohn, som på 1970-tallet utviklet en atferdsmodell for depresjon basert på operante prinsipper. Særlig Lewinsohn la vekt på betydningen av å gjenopprette kontakt med positive forsterkere gjennom aktivitet og ferdighetstrening som behandlingsmetode (Kanter et al., 2009).
Depresjon kan vises både som ytre og indre atferd. ICD-10 beskriver et symptombilde for depressive lidelser som på den ene siden kjennetegnes av mindre glede eller interesse for ting som en før var opptatt av, forstyrret søvnmønster (sove mer eller mindre enn vanlig), dårlig matlyst og vekttap, og lite tiltak og initiativ som vises ved at selv dagligdagse aktiviteter, for eksempel å komme seg i dusjen, oppleves som uoverkommelige. Dette er eksempler på hvordan depresjon kan vise seg som «ytre» atferd. På den andre siden vil depresjon også kunne vises som problemer med hukommelse og konsentrasjon, nedsatt selvtillit, og somatiske plager (Helsebiblioteket/BMJ, 2021, 9. mars).
I vanlig språkbruk er sirkulære forklaringer vanlig – som når vi sier at vi er mindre fysisk aktive fordi vi ikke er motivert for det, eller at vi er mindre sosiale fordi vi har et negativt selvbilde. Vi forklarer ytre atferd med indre atferd. Pål slår (ytre atferd) fordi han er sint (indre atferd). Kari gråter (ytre atferd) fordi hun er lei seg (indre atferd). Hvorfor vet vi at Pål er sint? Jo, fordi han slår. Hvorfor vet vi at Kari er lei seg? Jo, fordi hun gråter. En observant leser vil se at logisk sett går vi nå i sirkel.
I et atferdsanalytisk perspektiv ønsker vi å forklare all atferd – indre og ytre atferd – med noe annet enn atferden selv. Det vil si at vi vil søke mot konteksten der atferden forekommer på jakt etter mulige forklaringer på hvorfor noen gjør som de gjør. Med kontekst mener vi gjerne både de fysiske miljøbetingelsene og det sosiale miljøet som omgir oss.
1. Vi har mer kontroll over ytre atferd enn indre atferd
Det er lettere å endre ytre atferd enn indre atferd. Ytre atferd er mer «håndgripelig», og kan observeres direkte av flere enn den som har atferden selv. Det er lettere å gå seg en tur enn å tenke positive tanker (Kanter et al., 2012).
2. Endring av ytre atferd kan føre til samtidig endring av indre atferd
Atferdsaktivering har som målsetting å endre følelser – indre atferd – fra utsiden og inn, heller enn fra innsiden og ut (Martell et al., 2001, s. 63). Endring av ytre atferd kan samtidig føre til endring av indre atferd. En komponentanalyse av kognitiv terapi har vist at atferdsaktivering i seg selv, uten samtaleterapi, er like effektivt som atferdsaktivering med samtaleterapi. Det er grunn til å tro at atferdsaktivering er en aktiv komponent i behandlingen (Jacobson et al., 1996). Atferdsaktivering, kognitiv terapi og medikamentell behandling er alle effektive i behandling av milde former for depresjon, men atferdsaktivering og medikamentell behandling kan være mer effektivt enn kognitiv terapi for mer alvorlige former for depresjon (Dimidjian et al., 2006). Kort behandling med atferdsaktivering er like effektivt som medikamentell behandling to år etter behandlingen, og uten tilbakefall som er forbundet med medikamentell behandling (Gortner et al., 1998).
3. Fokus på ytre atferd kan være mindre stigmatiserende for den det gjelder
For noen grupper kan diagnoser og merkelapper som angst, depresjon, osv. være stigmatiserende, særlig hvis årsakene til vanskene legges til indre atferd som tankemønstre og selvfølelse. Kombinert med en kontekstuell forståelse av atferd, kan fokus på ytre atferd lede fokus bort fra at årsakene er noe «inni» personen (som personen fort kan etablere en tanke om å selv være skyldig i), og til forhold utenfor personen. Hvis vi følger forståelsen av depresjon som ligger i atferdsaktivering, er depresjon en respons på individets livssituasjon, og må ikke forstås som personlig svikt. Den erkjenner at person med depresjon reagerer på miljøet på forståelige måter, og avviser stereotypier om latskap eller mangel på motivasjon (Kanter et al., 2009).
Selv om jeg her har presentert noen gode grunner til å være opptatt av ytre atferd, betyr ikke det at det ikke finnes gode grunner til å være opptatt av indre atferd. De tre påstandene jeg har presentert er åpne for diskusjon, og det finnes sikkert rom for å nyansere hver av dem.
Men det er gode grunner til å mene at hvis vi fokuserer på konkret, observerbar atferd, er enige om hva vi observerer (også med den som fremviser atferden), og forsøker å forklare atferden ved å se til kontekst og læringshistorie, at vi vil stå bedre rustet til å legge til rette for en ønsket endring.
Dimidjian, S., Hollon, S. D., Dobson, K. S., Schmaling, K. B., Kohlenberg, R. J., Addis, M. E., Gallop, R., McGlinchey, J. B., Markley, D. K., & Gollan, J. K. (2006). Randomized trial of behavioral activation, cognitive therapy, and antidepressant medication in the acute treatment of adults with major depression. Journal of consulting and clinical psychology, 74(4), 658-670.
Gortner, E. T., Gollan, J. K., Dobson, K. S., & Jacobson, N. S. (1998). Cognitive–behavioral treatment for depression: Relapse prevention. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66(2), 377–384. https://doi.org/10.1037/0022-006X.66.2.377
Helsebiblioteket/BMJ (2021, 9. mars). Depresjon hos voksne. Helsenorge.https://www.helsenorge.no/sykdom/psykiske-lidelser/depresjon/depresjon-voksne/
Jacobson, N. S., Dobson, K. S., Truax, P. A., Addis, M. E., Koerner, K., Gollan, J. K., Gortner, E., & Prince, S. E. (1996). A component analysis of cognitive-behavioral treatment for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64(2), 295–304.
Kanter, J. W., Busch, A. M., & Rusch, L. C. (2009). Behavioral activation: Distinctive features. Routledge.
Kanter, J. W., Puspitasari, A. J., Santos, M. M., & Nagy, G. A. (2012). Behavioural activation: History, evidence and promise. The British Journal of Psychiatry, 200(5), 361–363. Cambridge Core. https://doi.org/10.1192/bjp.bp.111.103390
Martell, C. R., Addis, M. E., & Jacobson, N. S. (2001). Depression in context: Strategies for guided action. W. W. Norton & Co.
