Denne korte fagartikkelen reflekterer noen betraktninger jeg har gjort meg de siste årene for å forstå kompleksiteten i samspillet mellom faktisk alder, kognitiv fungeringsalder og emosjonell utviklingsalder. Hvilke faglige tilnærminger vi velger kan ha stor betydning for effekten av tiltakene vi benytter i miljøarbeidet. La oss starte med et eksempel:
Wilma er 25 år gammel og har utviklingshemming i moderat grad. Kommunen har hatt vedtak om bruk av tvang og makt etter kapittel 9 i helse- og omsorgtjenesteloven (2021), de siste tre årene, med tiltak etter § 9-5, tredje ledd bokstav b og c. Siste halvåret har Wilma hatt en økt forekomst av uro og voldelig og aggressiv atferd mot tjenesteyterne. Registreringene viser at tiltakene som de ansatte har praktisert ikke lenger virker, og til dels virker mot sin hensikt. Registreringer og nedtegninger i journal viser at Wilma ikke roer seg ned når de henviser henne til å trekke seg tilbake i leiligheten. Tvert imot kan hun angripe personalet, og de opplever at hun ikke faller ordentlig til ro før de holder fast hendene hennes og/eller bena og sitter tett inntil henne. Det er også dokumentert at bruk av tydelig og streng stemme ser ut til å eskalere situasjonen. Wilma søkes inn til spesialisthelsetjenesten og har et opphold på innleggelsespost der hun utredes for mulig psykisk lidelse og alternative tiltak prøves ut. Spesialisthelsetjenesten finner at hun har en angstlidelse og en kognitiv fungeringsalder på mellom 7-9 år, men at hennes emosjonelle utviklingsalder er langt lavere – et sted mellom 18 til 36 mnd.
Fenomenet emosjonell utviklingsalder er noe, slik jeg oppfatter det, man i de senere årene har hatt økt oppmerksomhet på i utredninger i spesialisthelsetjenesten. Stadig oftere beskrives emosjonell utviklingsalder mer spesifisert i epikriser og utredningsrapporter. Faglige anbefalinger om miljøterapeutiske tilretteleggingstiltak fokuserer oftere på hvordan tjenesteytere kan legge til rette for og gi støtte til emosjonsregulering. Også andre forståelsesmodeller enn tradisjonell atferdsanalytisk forståelse gjennom funksjonelle analyser vektlegges i anbefalingene. Eksempelvis benyttes teoretiske elementer fra traumebevisst omsorg (TBO) som virkemiddel for å i større grad forstå volds- og aggresjonsproblematikk hos utviklingshemmede. Bruk av toleransevinduet som forståelsesramme for hvorfor folk både fremstår urolige (hyperaktiverte) og/eller pasifiserte (hypoaktiverte) gir en annen innstilling til hvordan vi forstår hva som ligger bak atferds-uttrykk som vi tidligere har beskrevet som utfordrende atferd. Emosjonell utviklingsalder hos utviklingshemmede er ofte lavere enn fungeringsalder på kognitive og adaptive ferdigheter (Bakken, 2023). Det at vi gjennom funksjonelle analyser er opptatt av å finne hypoteser om årsaker til at personen viser en bestemt atferd basert på at atferden har en funksjon, kan være svært viktig og riktig. Samtidig kan det være vel så riktig å se på den samme situasjonen med utgangspunkt i at personens emosjonelle reguleringsevne er så lav at summen av ulike inntrykk, sansestimuli og situasjonelle stressorer rett og slett er så overveldende at personen «mister det» – at atferden som oppstår er et uttrykk for opplevelse av kognitiv overbelastning, uten at atferden som sådan tjener en bestemt funksjon.
Funksjonelle analyser som ble gjort under innleggelsen tyder ikke på at Wilmas uro og aggresjon handler om å oppnå oppmerksomhet, og utprøving av tiltak som innebar å gi henne oppmerksomhet førte ikke til økt forekomst. Basert på det har de ansatte der hun bor bestemtat fremfor å henvise henne til leiligheten når hun viser tilløp til aggresjon skal de heller tilby henne en hånd å holde i. De setter seg ned sammen med henne, stryker henne på ryggen og validerer følelsene hun viser som sinne, tristhet og misunnelse. De snakker til henne med rolig og omsorgsfull stemme, benevner de følelsesuttrykk de observerer hos henne og forsøker å forklare henne at de forstår at hun er sint, trist og opplever at noe er urettferdig. De benytter teknikker fra lavaffektiv tilnærming fremfor å sette grenser for atferden hun fremviser. Lavaffektiv tilnærming er en modell for håndtering av aggressiv atferd, som går ut på å redusere antall krav og forventninger i krisesituasjoner. Det fokuseres også på å unngå ikke-verbale og verbale signaler samt triggere som kan utløse aggresjon. Gjennom refleksiv praksis oppfordres tjenesteyterne til å reflektere over egen atferd i situasjonen, for å øke deres bevissthet om hvorvidt de bidrar til å eskalere eller de-eskalere situasjonen (McDonnell, 2010). De ansatte registrerer fortløpende hvordan Wilma responderer. Ved evaluering etter åtte uker, viser det seg at tilløp til aggresjon har blitt redusert med 40% sammenlignet med registreringer foretatt forut for iverksettelse av denne tilnærmingen. Registreringer viser også at tiden det tar å få «roet henne ned» er betydelig redusert med den nye tilnærmingsmåten.
Med andre forståelsesmodeller og fokus på emosjonsregulering vil måten vi møter personer med utviklingshemming som fremviser utfordrende atferd, kunne være annerledes fra hvordan vi ville møtt dem dersom vi kun var ute etter å finne atferdens funksjon, og utløsende og opprettholdende faktorer. Å supplere våre analyser av atferd med ulike teoretiske forståelsesmodeller, samt benytte tiltak og intervensjoner fra ulike psykologiske retninger kan bidra til at tiltakene vi iverksetter for å forebygge og håndtere volds- og aggresjonsproblematikk blir mer komplementære. Ved å ta utgangspunkt i kompleksiteten av faktisk alder, kognitiv fungeringsalder og emosjonell utviklingsalder kan vi i større grad skreddersy både forståelsesmodeller, tiltak og emosjonelle støttetiltak for personen i måten vi forstår og møter personens atferds-uttrykk på. Det vil være vesentlig hvordan personen som har det vanskelig opplever seg sett, hørt og møtt i forhold til om vi lykkes med å bidra til de-eskalering av situasjonen. Et annet viktig poeng i denne sammenheng er refleksiv praksis: «Hva bidrar jeg med inn i situasjonen? Er jeg rolig? Hvor i mitt eget toleransevindu befinner jeg meg?» Jeg mener at det økende fokuset på emosjonell utviklingsalder og forståelse av atferd gjennom forståelsesmodeller som toleransevinduet eller den tredelte hjernen, slik den beskrives i teorien fra traumebevisst omsorg, er avgjørende for hvordan vi innen habiliteringsfeltet i tiden fremover vil bli mer komplementære med tiltak vi iverksetter for å bidra til god emosjonsregulering som igjen vil redusere volds-, aggresjons- og frustrasjonsatferd og resultere i økt livskvalitet.
Referanser
Bakken, T. L. (2023). Om emosjonenes betydning i miljøterapi. Nasjonalt kompetansemiljø om utviklingshemming (NAKU). https://naku.no/kunnskapsbanken/om-emosjonenes-betydning-i-miljøterapi
Helse- og omsorgstjenesteloven. (2011). Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (LOV-2011-06-24-30). Lovdata. https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2011-06-24-30
McDonnell, A. A. (2010) Managing aggressive behaviour in care settings. Understanding and applying low arousal approaches. John Wiley & Sons Ltd.
Foto /Forsideillustrasjon: John Hain/Pixabay