Innlegget er skrevet av Ragnhild Jensen Roaldseth
Hva tror du vernepleiestanden hadde sagt om det kom en konsensus på definisjon av begrepet miljøterapi? Lars Esborg skriver i en kort fagartikkel 17. desember at vi må slutte å kalle helt vanlige samspillsaktiviteter for miljøterapi. Han hevder at begrepsbruken påvirker maktforholdet mellom den som yter og den som mottar tjenester. Det tror jeg Esborg har helt rett i. Kjetil Viken svarer ut Esborg i sin korte fagartikkel 21. januar, hvor han gir uttrykk for at begrepet miljøterapi må profesjonaliseres. Dette er jeg helt uenig i. I denne artikkelen argumenterer jeg for at miljøterapi er operasjonalisert, definert og profesjonalisert. Det vernepleieren trenger er å kunne redegjøre for og kommunisere hvilket faglig ståsted og kunnskapssyn som ligger bak det miljøterapeutiske arbeidet.
Ifølge Skårderud og Sommerfeldt (2013) har miljøterapi en lang tradisjon i psykiatrien. Nye former for miljøterapi etableres ofte i takt med at nye velferdstjenester utvikles. For eksempel ble miljøterapi knyttet til mennesker med utviklingshemming vanlig etter at institusjonsomsorgen for utviklingshemmede ble etablert. Miljøterapi tar ofte utgangspunkt i et gitt samfunnsmandat, som bygger på forskjellige teoretiske forståelsesrammer, holdninger, og verdier både på individ, system og samfunnsnivå.
Ifølge Skårderud og Sommerfeldt (2013) har alle behandlingstradisjoner en bakenforliggende forklaringsmodell for hva det vil si å være et menneske i sosial, etisk og relasjonell forstand. Dette bidrar til konseptutvikling i form av et rammeverk for å forstå, møte og behandle mennesker i en miljøterapeutisk kontekst. Helt konkret vil dette bety at behandlingsmiljøer som behandler folk med spiseforstyrrelser, psykoselidelser, krigsveteraner, flyktninger, innsatte, utviklingshemmede eller barn utsatt for omsorgssvikt har egne forståelsesmodeller for tilfriskning.
Aktivitetsrammen for miljøterapien bidrar til at miljøterapi defineres forskjellig i ulike kontekster. Det er derfor en utopi å tenke seg at begrepet miljøterapi kan operasjonaliseres, defineres og profesjonaliseres ytterligere. Mange av de miljøterapeutiske tradisjonene er strukturert, standardisert med tydelig utdanningskrav, sertifiseringer, etiske retningslinjer og standard for praksis. I mange sammenhenger er det denne standardiseringen, som har bidratt til å profesjonalisere både begrepet og innholdet i miljøterapi.
På landbasis er det 21.095 vernepleiere med autorisasjon som jobber i et bredt felt av tjenester (Helsedirektoratet, 2024). Omtrent halvparten av alle vernepleiere jobber med mennesker med utviklingshemming, den andre halvparten i andre velferdstjenester (FO, 2022). Det betyr at vernepleieren trenger ulike forståelsesrammer for miljøterapi. Det finnes mengder av teorier som beskriver nettopp struktur og dynamikk i kommunikasjon og forandringsarbeid både på individ, system og samfunnsnivå (Fleiner & Sjøbakken, 2001). I stedet for ytterligere operasjonalisering av begrepet miljøterapi, tenker jeg at vernepleiere må bli tydeligere på å kommunisere hvilket kunnskapssyn og miljøterapeutisk behandlingstradisjon den enkelte enhet representerer (Brask, Østby & Ødegård, 2016). En slik tydelighet hjelper både de vi samarbeider med, men også til å forstå egen rolle og yrkesidentitet.
Et konkret eksempel på en slik tydelighet er behandlingstilbudet til rusmiddelavhengige foreldre, i familieorientert behandling. I Norge finnes det fire slike behandlingstilbud, hvor foreldrene jobber både med rusmiddelavhengigheten, foreldreskapet og egen psykisk helse. Felles for denne pasientgruppen er at pasientene strever med å forstå samspill i og mellom mennesker. Et viktig mål i det miljøterapeutiske arbeidet handler om tiltak for å øke pasientens psykologiske fleksibilitet, gjennom mentaliseringsbasert terapi (MBT).
Teorien bak miljøterapi i MBT handler om at problemene til pasienten betraktes som sammensatt og komplekst, og at den må forståes og behandles i en bio-psyko-sosial forståelsesramme (Aasen & Fonagy, 2021). For å fremme helse, tenker man innenfor denne tradisjonen at det er behov for en flerfaglig forståelsesmodell for å avhjelpe lidelsestrykket hos pasienten.
Å profesjonalisere begrepet miljøterapi mer, kan i denne rammen være problematisk. Behandlingsteamet trenger stor fleksibilitet for å møte pasientens utfordring i det miljøterapeutiske arbeidet. Grunnen til dette er at det miljøterapeutiske arbeidet i MBT, bygger på flere sett med faglige tradisjoner, som gir en sterk, fleksibel og holdbar teori med god forklaringskraft. I dag finnes det ikke tydeligere faglige føringer for det miljøterapeutiske arbeidet med denne pasientgruppen, enn den man finner i nettopp MBT-tradisjonen (Bateman & Fonagy, 2016). For å jobbe miljøterapeutisk med denne pasientgruppen, legges det til grunn at det ikke er mulig å behandle pasienten i en hiarkisk eller reduksjonistisk forståelse, fordi pasienten er i pågående parallelle utviklingsprosesser.
I miljøterapi med rusmiddelavhengige foreldre, jobber pasienten og de ansatte med motstridende krefter på flere nivå på samme tid. Det handler om nære relasjoner, mentalisering, indre mentale prosesser, pasientens motivasjonssystemer, sosiale relasjoner, sosial støtte, stempling og sosial status blant annet (Aasen & Fonagy, 2021). Miljøterapi handler i denne konteksten både om omsorgskompetanse, mestring av pasientens rusutfordringer og psykisk helse. Som vernepleier i en slik arbeidskontekst må behandlingsteamet kunne begrepsfeste og kommuniserende det flerfaglige kunnskapssynet som ligger til grunn for miljøterapien i MBT. Ifølge Skårderud og Sommerfeldt (2013) har profesjonelle en tendens til å vise til det atferdsmessige innholdet i miljøterapi, men hoppe bukk over kunnskapssynet og de etiske aspektene som miljøterapien bygger på.
Ulike miljøterapi-tradisjoner bygger ofte på forskjellige teoretiske perspektiver. Dette kan bidra til at miljøterapien «ser» og utøves ulik. For eksempel vil miljøterapi for å fremme sosial kompetanse for barn i barneskole, i et fengsel eller i arbeid med utviklingshemmede inneholde ulike læringsaktiviteter. Det miljøterapeutiske arbeidet vil også bygge på ulike faglige, teoretiske perspektiver og forståelsesmodeller, fordi utfordringene og utgangspunktet er helt forskjellig.
Felles for de ulike miljøterapitradisjonene, er at de bygger på et rikt materiale av forskning, litteratur, teori, praksis, erfaringsbasert kunnskap og manualer. Dette er helt uproblematisk, så lenge vi slipper å samarbeide.
Ulike definisjoner av miljøterapi, blir først et problem når vi ikke kan ta et samtidighetsansvar for pasienter, redegjøre for egen posisjon, hvor vi samtidig evner å fremme samarbeid basert på tillit, anerkjennelse og en intersubjektiv praksis når ulike miljøterapeutiske tradisjoner møtes i klinisk arbeid.
Litteratur
Aasen, E. & Fonagy, P. (2021). Mentalization-Based treatment with families. Guilford Publications.
Bateman, A. & Fonagy, P. (2016). Mentalization Based treatment for personality disorders. A Practical guide. Oxford University Press
Brask, O.D., Ødegård, A. & Østby, M. (2016). Vernepleierens kjerneroller: en refleksjonsmodell. Fagbokforlaget.
Fleiner, T. & Sjøbakken, J. (2001) Tverrfaglig trenings- og sertifiseringsprogram i Kommunikologi ©. Skandinavisk Institutt for Kommunikologi. Hentet fra https://www.kommunikologi.no/utdannelse.html
FO (2022) Hvor jobber vernepleieren? Hentet fra: https://gammel.fo.no/hvor-jobber-vernepleieren/category3588.html
Helsedirektoratet (2024). Personlig kommunikasjon. 12.8.2024
Skårderud. F. & Sommerfeldt. B (2013) Miljøterapiboken. Mentalisering som holdning og handling (MBT-M). Gyldendal Akademisk.
Foto: Håkon Glommen Eriksen
